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西南科技大学成教、自考、网教学生政审表姓 名曾用名性 别 照 片民 族政治面貌学 号专业班级身份证号政审事由现户籍所在派出所政 审 内 容学生所在中心(站点)对该同志在校学习期间的下列情况做出鉴定:有无备注1.有无被校规校纪处分2.有无发现参加非法邪教组织3.有无发现参加群体性事件4.有无发现吸毒行为5.有无发现被公安机关行政处罚或采取刑事强制措施6.有无发现被司法机关刑事处罚7.有无发现无法查清的可疑表现8.有无发现未了结的刑事、民事诉讼9.直系亲属中有无发现海外关系学生就读中心(站点)意见在校期间的表现证明:学生所在中心(站点)政审教师(辅导员)签名: 中心(站点)印章 联系电话:
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