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编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人联系电话： 填表日期： 年 月 日湖北省人力资源和社会保障厅印制职工姓名性别出生日期 年 月 日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系人及电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时 间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：
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