1、江西万年青水泥股份有限公司万年水泥厂“1026”事故调查报告2018 年 10 月 26 日，江西万年青水泥股份有限公司万年水泥厂（以下简称万年水泥厂）发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失 98 万元左右。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，2018 年 10 月 29 日，经市安委办授权、县政府同意，成立由万年县安监局牵头，县工信委、县高新区、县公安局、县总工会组成的万年水泥厂“10.26”事故调查组，依法对事故开展了调查工作。事故调查组按照“科学 严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原 则，通过现场 勘察
2、、调查取证 ，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范和整改措施。事故调查报告如下：一、事故单位基本情况万年水泥厂位于江西省万年县县城东郊，1958 年建厂，注册资金 61336 万元，为国有大中型企 业，主要负责人徐公平，二级安全生产标准化单位。主要从事水泥、水泥熟料生产销售，年生产规模 500 万吨水泥，下 设行政部、安全环保部、水泥车间、熟料车间、原料车间等部门，企业生产员工约 1200 人, 管理干部 50 人，专职安全管理人员 7 名。二、事故经过和救援处置情况2018 年 10 月 23 日，万年水泥厂原料
3、车间电话发生故障，报告给调度室，调度员打电话通知行政部通讯站方福仕过去检修，下午 1 时 47 分方福仕在行政部微信群公告需外出检修电话，因连日下雨或其他原因，当日方福仕并未进入原料车间检修电话。10 月 26 日早上 8 时 15 分，方福仕再次在行政部微信群公告外出检修电话，8 时 37 分方福仕到达原料车间，先去了二楼值班室检查电话机，接着到达五楼外部平台查找电话线路原因，并就地进行检修。9 时 15 分左右方福仕下到二楼电话机旁，拨打了试机电话，告知岗位工吴斌电话已修好，往楼下走。后不知原因又折返五楼外部平台（现场有其遗留的工具箱并且死者手机遗失至今未找回），失足坠落地面，11 时被经
4、过的外部人员发现，马上通知原料车间员工潘金太，潘金太立即拨打 120 急救并报告了车间主任陈元武，陈元武立即报告了厂主要负责人徐公平等人。12 时左右 120救护车到达现场，立即开展救援，因伤势过重，确认当场死亡。事故发生后，万年水泥厂立即报告了县安监和公安等部门。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1、人员伤亡情况：事故造成 1 人当场死亡。死者方福仕，男，汉族，53 岁，身份证号 36233119651012003X，万年县陈营镇人，万年水泥厂行政部通讯站维修员。2、直接经济损失：约 98 万元。四、事故发生的原因（一）直接原因通讯站维修员方福仕违规作业，高处作业未系安全绳，缺乏安全意识，
5、导致死亡，是造成本次事故的直接原因。（二）间接原因1、万年水泥厂行政部门安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄。2、万年水泥厂高处作业管理不严，未履行高处作业审批手续。3、万年水泥厂安全风险辨识不全面，安全管理存在盲区。（三）事故性质经调查和原因分析认为：这是一起意外高处坠落造成一人死亡的一般事故。五、事故责任单位和个人存在的主要问题1、万年水泥厂作为安全生产企业责任主体，管理监督不严，对员工违规作业监督不力。2、万年水泥厂行政部通讯站维修员方福仕不按专业指导书要求，违规进行作业。3、万年水泥厂行政部通讯站班长汪树未对维修通信故障涉及的高处作业进行监督管理，对事故发生负直接监管责任。4、万年水泥
6、厂行政部部长邹隆本未履行部门安全生产第一责任，对通信维修涉及高处作业风险辨识不足；对本部门员工安全教育培训不到位。对事故发生负重要领导责任。5、万年水泥厂安环部长陈子胜未有效督促行政部履行安全监管职责，对事故发生负安全监管管理责任。六、事故责任人的处理建议1、鉴于事故的直接责任人方福仕在事故中死亡，不予追究；2、建议万年水泥厂对行政部通讯站班长汪树给予警告处分，并按企业内部规定实施经济处罚；3、建议万年水泥厂对行政部部长邹隆本给予诫勉谈话，按企业内部规定实施经济处罚；4、建议万年水泥厂对安环部部长陈子胜给予诫勉谈话；5、建议万年县安委办对万年水泥厂主要负责人进行约谈。七、事故防范和整改措施1、万年水泥厂要强化企业主体责任，加强安全管理，严格执行各项管理制度和操作规程，进一步增强安全意识；2、万年水泥厂要严格落实“三级” 安全教育制度， 实施职工全员培训，注重培训效果。在职工中开展“三违” 警示教育，严惩“ 三违 ”行为；3、万年水泥厂要全面进行安全风险辨识，不留死角和盲区；加大安全检查督查和隐患整改力度，消除安全隐患，建立健全安全监管长效机制；4、万年水泥厂要认真吸取事故教训，举一反三，加强现场管理，切实防范类似事故发生。
