住院医师规培病例分析实例.doc

1、第一站 第二部分：病例分析 (共 20 例 ) 1 号题 男性， 62 岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立 1 5 小时。 1 5 小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断 |生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。 查体： T 37 9。 C， P l20 次分， R 28 次分， BP 90 50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm 不规 IIIl 口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周 围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未

2、见明显异常。 分析步骤： 1初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折 失血性休克 (2)诊断依据： 1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压 90 50mmH9； 3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约 Igcm 不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多； 2急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消 毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片 (X 线片所示 )。 (4)急检腹部彩超，急检血常规 +血型十凝血三项，急检心电图

3、 (ECG) (5)收入骨科病房进一步处理。 3病房处理 (1)继续输血、输液抗休克治疗。 (2)做急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 4术后处理 (1)常规用药 (抗生素预防感染 ) (2)其他用药 (促进骨折愈合药物、改善循环药物等 ) (3)复 查右股骨干正位片 (含一侧关节 ) (4)指导病人康复锻炼。 2 号题 女性， 37 岁。右乳房痛 2 年，月经前明显， 10 14 天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。 B 超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并

4、可见多个无回声区。 评分要点： (总分 22 分 ) 一、诊断及诊断依据 (8 分 ) (一 )诊断 (4 分 ) 初步诊断为：乳腺囊性增生。 (二 )诊断依据 (6 分 ) (1)病史：周期性的乳房疼痛。 2 分 (2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。 2 分 (3)B 超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹 理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。2 分 二、鉴别诊断 (4 分 ) (1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。 (2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者

5、的体格检查和 B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。 三、进一步检查 (4 分 ) 钼靶 X 线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。 四、治疗原则 (4 分 ) 可以对症治疗，可用中药或中成药调理。 3 号题 女性， 45 岁， 间断少量便血 3 个月，肛门异物感 1 周。 患者 3 个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外带血，有时便后滴鲜血，一般量不多，排便通畅后好转。近周来上诉症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽感。查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。肛门直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位 7 点处可见静脉团块样物突出。直肠指检，直肠

6、粘膜光滑、未见肿物、未触压痛。肛门镜检查，于齿状线上方可见静脉团块样物， 11 点处团块表面黏膜有破损、出血。 (一 )诊断 内痔 伴有出血 、 脱垂 (4 分 ) (二 )诊断依据 (4 分 ) 1.典型的病史 ：无痛性 便血 ，低少量鲜血。 2.肛门直肠检查所见：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。 二、鉴别诊断 (6 分 ) 1.直肠癌 ,有便血、便不尽感等类似症状；直肠指检有可能触及肿物。 2 分 2.肛门直肠良性肿瘤 ，亦可有无痛性血便，需鉴别，直肠指检有可能触及肿物。肠镜检查可见息肉。 2 分 3. 直肠粘膜脱垂 ，也可由黏膜脱出，一般较平滑，无静脉团块样物。

7、2 分 三、进一步检查 (4 分 ) 1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查 用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤 2.实验室检查 血尿常规及肿瘤标记物检查 等 1 分 四、治疗原则 (4 分 ) 1.一般治疗 增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘 2 分 2.止血治疗 2 分 3.手术治疗 痔单纯切除术，必要时采用 4 号题 男性， 62 岁，阵发性胸痛 4 天，再发 4 小时来急诊。 患者 4 天前出现活动后心前区疼痛、放射至咽部，伴轻度出汗，持续 10 余分钟后自行好转。 4 小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸” 6 粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患

8、病以来无咯血，无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟 20 年， 30 支 /日，少量饮酒。 查体：血压 120/60mmHg,，神志清。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率 98 次 /分，律不齐，可闻及期前收缩 5次 /分，心音梢低，未及杂音。 辅助检查：心电图 V1V6 导联 ST 段弓背向上抬高 0.30.5mV,有提前出现的宽大畸形的 QRS 波群。 CK 及 CK-MB 正常， 肌钙蛋白 T 增高 。 诊断： 冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能 (Killip)级。 其诊断依据是： (

9、根据题目作答，以下是例题的 ) (1)急性广泛前壁心肌梗死： 有冠心病 家族史，吸烟； 急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解； 查体：心音低； 辅助检查：心电图： V1 ST 段弓背向上抬高；肌钙蛋白 T 增高。 (2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的 QRS 波群。 (3)心功能 (Killip) 级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。 2、鉴别诊断 (1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的 ST 段压低，心肌酶、 TNT 正常。 (2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区

10、 S2 亢 进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。 (3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图 ST 段呈弓背向下抬高。 (4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。 3、进一步检查 (1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。 (2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。 (3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。 (4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 8 超，除外胰腺炎。 (5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。 (6)胸部 X 片，了解心脏大小及 肺部情况。 (7)冠脉造影确定血管病变程度。 4、治疗原则 (

11、1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。 (2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。 (3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。 (4)再灌注治疗，溶栓和 (或 )介入治疗 (5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。 (6)心肌梗死的 级预防： ACEl 改善心脏重塑， 受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。 5 号题 65 岁病人， 5 年反复左胸前区疼痛，加重 8 小时 ,既往发作服用硝酸甘油可缓解今次不能缓解 。 压高既往多在 150-180/90-10 之间 。 查体： 神志清。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大， 78 分，律齐，心音梢

12、低，未及杂音。 一、诊断及诊断依据 (8 分 ) (一 )诊断 (4 分 ) 1.冠心病：急性心肌梗死 2 分 心脏不大，室性早搏，心功能 (Killip) 级 2 分 2.高血压病 期 (3 级，极高危险组 ) 4 分 (二 )诊断依据 (4 分 ) 1.冠心病：急性心肌梗死，既往有心绞痛史，此次体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后不能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2 分 2.高血压病 期 (3 级，极高危险组 )血压达到 3 级，高血压标准 (收缩压 180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2 分 二、鉴别诊断 (5 分 ) 1.急性心绞痛 1 分 2.反流

13、性食管炎 1 分 3.心肌炎、心包炎 1 分 4.夹层动脉瘤 1 分 三、进一步检查 (4 分 ) (1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。 (2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。 (3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。 (4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 B 超，除外胰腺炎。 (5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。 (6)胸 部 X 片，了解心脏大小及肺部情况 (7).眼底检查，必要时冠状动脉造影确定血管病变程度 1 分 四、治疗原则 (3 分 ) (1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。 (2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。 (3)抗

14、凝及抗血小板药物：阿司匹林，肝素。 (4)再灌注治疗，溶栓和 (或 )介入治疗 (5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。 (6)心肌梗死的 级预防： ACEl 改善心脏重塑， p 受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。 6 号题 男性， 60 岁，突然昏迷 2 小时来诊。 患者 2 小时前饮酒时 ,突然语言不清，随即昏倒 在地，呕吐 1 次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。 既往有高血压病史 25 年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒 30 年，每日饮白酒 4 两。 查体： T 36.8 ， P 90 次 /分， R 20 次 /分， BP

15、210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧 4mm，对光反应弱，右侧 2mm，对光反射灵敏。颈抵抗 (+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧 Babinski 征(+)，右 Chaddock 征 (+)。 急查 CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约 40mL。 评分要点 (总分 20 分 ) 一、诊断及诊断依据： 8 分 (一 )诊断： 1.脑出血 (左基底节区 )。 (2.5 分 ) 右中枢性偏瘫。 (0.5 分 ) 右颞叶沟回疝形成 (0.5 分 ) 2.高血压病 期 (0.5 分 ) (二 )诊断依据： 1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴

16、昏迷。 (2 分 ) 2.脑 CT：左豆状核区高密度影。 (1 分 ) 3.双侧瞳孔不等大。 (1 分 ) 二、鉴别诊断： 5 分 1.脑梗塞。 (3 分 ) 2.脑栓塞。 (2 分 ) 三、进一步检查： 1出凝血时间。 (2 分 ) 2定期复 查 CT。 (2 分 ) 四、治疗原则： 3 分 1密切观察生命体征、控制血压。 (1 分 ) 2脱水降颅压。 (1 分 ) 3必要时手术治疗。 (1 分 ) 7 号题 男性 37 岁， 5 年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛 4 小时住院，空腹痛，进食缓解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（ -+）血象高，血钾 4.0。 平片见阁下游离气体 。 诊断：

17、上消化道穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔） 弥漫性腹膜炎 慢性胃炎 鉴别：急性胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，胃底食管静脉曲张破裂 治疗手术为主 诊断及诊断依据： 诊断： 1.二指肠溃疡穿孔 2.弥漫性腹膜炎 （二）诊断依据： 1.突发加剧刀割样疼痛，伴有腹膜刺激征。 2. 有慢性上腹部疼痛史，且为空腹痛，进食后缓解 3.腹部平片见隔下游离气体及气液平面 二、鉴别诊断： 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎 5.肠梗阻 三、 1.B 超检查 2.血尿淀粉酶测定 3.CT 4.三大常规、肝肾功及电解质 四、治疗原则 1.禁食，胃肠减压，做好术前准备 2.手术治疗：穿孔修补

18、术 8 号题 男性患者，左侧胸痛、呼吸困难 30 分钟。 30 分钟前患者从 4 米高处摔下，左侧胸受伤，后胸痛，于咳嗽、呼 吸加重，伴呼吸困难。 PE： P140bpm BP80/60mmhg 面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，脉搏细速，颈静脉怒张，气管居中，双侧呼吸音对称，左侧胸有挫伤，左侧肋骨骨擦感（ 4、 5、 6），心音遥远 。 一、诊断及诊断依据： （一）诊断 左侧肋骨 4、 5、 6 骨折 休克 闭合性胸部损伤 心包压塞 （二）诊断依据 1、外伤史 2、胸痛 面色苍白 呼吸急促 伴呼吸困难 左侧胸部挫伤 左侧肋骨骨擦感（ 4、 5、6） 3、 PE： P140bpm BP80/60m

19、mhg 面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，脉搏细速，颈静脉怒张 二、鉴别诊断 1、锁骨骨折 2、肩胛骨骨折 3、结核性胸膜炎胸膜肥厚 三、进一步检查 X 线胸片 四、治疗原则 止痛、固定和预防肺部感染 控制休克 9 号题 男性， 62 岁，阵发性胸痛 4 天，再发 4 小时来急诊。 患者 4 天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续 10 余分钟后自行好转，未予诊治。 4 小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服 “速效救心丸 ”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟

20、20 年 ， 30 支日，少量饮酒。 查体： T 36 4。 C， P 98 次分， R l8 次分， BP l20 60mmH9，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿 l罗音，心界不大，心率 98 次分，律不齐，可闻及早搏 5 次分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图： V 导联 sT段弓背向上抬高 0 3mV 0 5mV，有提前出现的宽大畸形的 QRS 波群。 CK 及 CK-MB正常，肌钙蛋白 T 0 96n9 ml(正常值 0 05n9 ml)。 分析步骤： 1初步诊断及诊断依据 本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死

21、，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip) 级。 其诊断依据是： (1)急性广泛前壁心肌梗死： 有冠心病家族史，吸烟； 急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解； 查体：心音低； 辅助检查：心电图： V1 ST 段弓背向上抬高；肌钙蛋白 T 增高。 (2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的 QRS 波群。 (3)心功能 (Killip) 级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。 2鉴别诊断 (1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现 相应导联的 ST 段压低，心肌酶、 TNT 正常。 (2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷

22、急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区 S2 亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。 (3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图 ST 段呈弓背向下抬高。 (4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。 3进一步检查 (1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。 (2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。 (3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞 诊断。 (4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部 8 超，除外胰腺炎。 (5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。 (6)胸部 X 片，了解心脏大小及肺部情况。 (7)冠脉造影确定血

23、管病变程度。 ， 4治疗原则 (1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。 (2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。 (3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。 (4)再灌注治疗，溶栓和 (或 )介入治疗 (5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。 (6)心肌梗死的 级预防： ACEl 改善心脏重塑， p 受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧 ，他汀类药物调节血脂。 10 号题 11 岁女童发热皮疹一天，先是耳后颈部出现皮疹，然后全身，压褪色，口唇苍白圈，舌乳头增大，舌苔变厚，扁桃体 2 度大，表面有黄白色物。 评分要点： (总分 20 分 ) 一、诊断及诊断依据 (8 分 ) (一 )诊断 (4

24、分 ) 猩红热 （二）诊断依据 (4 分 ) 1.典型症状 患儿， 7 岁，发热，全身皮肤红色细小丘疹 3 天 2.查体：舌乳头红肿突起，全身皮肤广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，口周苍白。皮疹在腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可见皮下出血点形成紫红色线条。 二、鉴别诊断 (5 分 ) 1.麻疹：患儿无麻疹接触史，无麻疹黏膜斑，出疹时已无发热，均可鉴别。 2.风疹：患儿为高热，且无耳后、枕部淋巴结肿大，发热 3 天后出疹均可鉴别。 3.急疹：患儿突起高热，热退后出现皮疹。 4.水痘：红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、卵圆形、泪滴状小水疱，周围有红晕，水疱易破溃，斑疹丘疹、新旧水

25、疱和结痂同时存在。 三、进一步检查 (4 分 ) 1.血 ,尿 ,便常规 2 分 2.血生化检查 1 分 3.病毒学检查 1 分 四、治疗原则 (3 分 ) 1.对症治疗：发热时退热 , 药物降温、物理降温 2 分 2.皮疹出现后防止继发皮肤 感染 1 分 11 号题 50 岁男患，腹胀半年，发热 1 月既往有肠结核 3 年，治疗后因药物反应中断治疗查体：贫血貌，神清，无力体型，全腹压痛反跳痛，以右下腹为甚，移浊阳性辅查： 92g/L，血沉 54mm/h,超正常，钡餐：回盲部及升结肠短缩易激阳性 一诊断：及诊断依据 一）诊断 1。肠结核伴结核性腹膜炎 2。中度贫血 二）诊断依据： 1。腹胀伴发

26、热 2.既往史：既往结合病史，用药治疗不彻底，中断治疗 3。全腹压痛反跳痛，且移动性浊音阳性 4 钡餐：回盲部及升结肠短缩易激阳 ，血沉 mm/h 5： g/L，。 二：鉴别诊断： 1。结肠癌 2。克罗恩病 3。肠扭转 三：进一步检查： 1。便常规 2。腹部 CT 3。结肠镜检查 4。腹腔穿刺，腹水生化。培养等。 四：治疗原则： 1。腹腔穿刺，放腹水治疗，富强抗结核药物应用 2 。抗结核治疗：早期、联合、适量、足疗程以及使用敏感药物。 12 号题 患者，女性， 50 岁，阵发性右上腹痛一天。患者一天前进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射。继而出现发热 ，伴恶心、呕吐胃内

27、物。无呕血、黑便。发病以来，大小便正常，既往体健，否认心、肝、 肾病史，无药物过敏史。 查体： T38、 8， P110 次 |分， R24 次 分， BP110|60，急性病面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹部稍胀，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛、墨菲征阳性。腹部扣诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 辅助检查； HB130 WBC13 乘以 10 的 9 次方 B 超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影。肝胰脾肾未见异常。 诊断 急性胆囊炎、胆囊结石 诊断依据 1 典型的脂餐后急性发作病史 2 右上腹部压痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射 3 右上腹部压痛、，轻度反跳痛

28、墨菲 征阳性。 4 B 超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影 . 鉴别诊断 1 胆管结石。胆管炎。 2 急性胰腺炎 3 胃、十二指肠炎症和消化性溃疡 进一步检查 1 重复肝胆胰部位 B 超，主要了解胆总管情况， 2 必要时腹部 CT，对肝胆胰可观察的更清楚些 3 血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。 治疗原则 1 非手术治疗 禁食 胃肠解压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。 2 手术治疗 如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。 13 号题 患儿男， 6 岁，母亲给其洗澡时发现双下肢有瘀斑和紫癜。患 儿 2 周前曾患感冒，体温 38.5，扁桃体 1 度

29、肿大，给服用感冒药后退热。后口腔 牙龈出血，双颊粘膜壁出现血泡。查体：胸骨无压痛，腹部平软，肝脾未触及。扁桃体 1 度肿大，而后发现一轻度肿大的淋巴结。实验室检查： wbc6.5*109 hb110 中性粒 68% 淋巴细胞 32% 淋巴变异细胞 0.3 血小板 9*109.请做初步诊断、理由、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。 一、诊断及诊断依据 (8 分 ) (一 )诊断 (4 分 ) 特发性血小板减少性紫癜 4 分 (二 )诊断依据 (4 分 ) 双下肢有瘀斑和紫癜 体温 38.5，扁桃体 1 度肿大 口 腔牙龈出血，双颊粘膜壁出现血泡 胸骨无压痛 血小板明显减少 Hb WBC 和分类 二

30、、鉴别诊断 (5 分 ) SLE 药物原性血小板减少性紫癜 进一步检查 1 骨髓检查 2 血小板相关抗体和补体检查 三、进一步检查 (4 分 ) 1. B 超 1 分 2 CT 免疫球蛋白 1 分 2 分 3. ANA 谱 1 分 四、治疗原则 (3 分 ) 1 立即血小板成分输注 2 大剂量免疫球蛋白 3 静脉滴注糖皮质激素 4 脾切除 5 免疫抑制剂 6 对症治疗 14 号题 男性， 64 岁，早上 5 点右侧肢体麻木无力来急诊，右侧肢体偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧 Babinski 征阳性，既往高血压病史 10 年，血压控制不好。CT 见左侧基底节区片状低密度影。经高露醇、抗血小板

31、凝聚等治疗， 6 天后症状好转，现转院进一步治疗。 诊断为左侧基底节区腔隙性脑梗塞；高血压。 诊断依据： 1.老年男性，高血压病史十年。 2.临床表现：右侧肢体麻木无力，偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧 Babinski征阳性。为偏瘫和偏身感觉障碍的局灶性神经体征。 3.辅助检查： CT 见左侧基底节区片状低密度影。 鉴别诊断： 1.TIA :发病突然 迅速出现局限性神经功能缺失症状体征 数分钟达到高峰 持续数分钟或者几小时缓解 不遗留后遗症 反复发作 每次发作症状相似 2.脑出血 小量脑出血临床表现和脑梗塞相同，头颅 CT 可鉴别。 3.高血压脑病： 进一步检查： 1.TCD：了解颅内外血管的血流情况。 2.颈部血管超声。 3.必要时 DSA. 4.头颅 MRI 或者 MRA。 治疗原则 1.一般治疗：维持生命体征，控制血压。 2.复查头颅 CT 观察病灶有无变化。 3.抗凝、抗血小板治疗 降纤治疗 。 4.营养脑细胞、脑保护治疗。 5.病情稳定后开始康复治疗。