市场机制下公立医院医改探讨.doc

1、1市场机制下公立医院医改探讨【摘要】 在市场经济体制下，医疗卫生产品的提供必然要受到政府和市场机制的共同规范，医疗改革需要理念更新，它包含营利性与非营利性问题、政府补助问题、医保费用支付机制问题、政府职责与定位问题、法人治理结构问题。现阶段公立医院最大的公益性特征应是低成本、高效率。 【关键词】 公益性 市场机制 理念更新 一、新医改明确政府和市场的关系 1、医疗市场的特点 医疗机构是一个特殊的行业，有其特殊经济规律。它是公共产品，但同时面临市场竞争，具有公益和产业的双重属性。它不同于一般商品市场，医患双方高度的信息不对称，使得医方处于支配地位。另外，对于一般商品，由于有较多替代品的存在，需求

2、价格弹性呈现出多样性，而医疗服务对于患者来说是不可替代的，它的需求价格弹性几乎为零，这增加了医疗机构定位的复杂性。在这样的市场里如果政府不能做好守门人的角色，就会出现市场机制失灵的情形。当前我国医疗市场呈现的诸多难题就是政府缺位的外化表现。 2、政府与市场的关系 回顾医改历程，医改一直在公益性和市场化之间徘徊和博弈，医疗卫生领域既有政府职责缺位和监管不力的问题，更有扭曲市场机制的问2题。新医改提出：坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。这句话不仅是对医改经验的深刻总结，更为新医改奠定了坚实的方向。政府主导就是面对看病难、看病贵的公共问题，具有主导地位的政府通过整合社会资源的方式

3、，利用不同性质的卫生主体采取不同的方式提供不同类型的卫生服务，满足人民群众不同类型的卫生需求的过程。其实质就是让政府和市场各就其位，结合市场和政府干预两者的优点，由政府保障公平、市场确保效率，使国家医疗服务体系既有政府干预的公平性和成本可控性，又具有市场的高效性和灵敏性。最终形成合理有序的竞争格局，促使医疗资源的高效配置，保证公立医院的公益性的可持续性。 二、现阶段公立医院公益性特征 人民群众期望政府加强对公立医院的管制，遏制公立医院收费的增加，把医疗负担控制在较低水平；公立医院期望政府放松管制，增强其运营活力，使其能自主维持正常的运作。准确把握当前医药卫生发展规律和主要矛盾是认识现阶段公立医

4、院公益性内涵的基本前提。卫生事业的公益性内涵随着时间和空间的变化而与时俱进。它不仅和经济发展水平、当前卫生资源及医疗市场需求息息相关，更与公共财政支付能力和个人医疗消费水平相适应。根据世界卫生组织的定义，如果一个家庭总的自费医疗支出超过了非生存必需支出（即家庭总支出减去食品支出）的 30%，就意味着发生了“灾难性医疗支出” 。可以想象，我国每年都有相当一部分家庭发生灾难性医疗支出。另外，随着我国老龄化步伐的加快，医疗需求将进一步得到释放，医疗市场面临更大考验。从我国国情3和现行财政投入状况看，公立医院的发展在今后较长的一个时期内依然将是以自我发展为主、政府投入为辅的模式。公立医院是我国医疗服务

5、体系的主体，是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体。面对上述复杂的外部环境，运营成本居高不下的公立医院如何定位才能向人民群众展示公益性呢？化解矛盾的关键是公立医院的低成本运营。只要能以相对低廉的价格为尽可能多的患者解决问题，那么它就应该具有最大的公益性。 三、公立医院改革理念 1、营利性与非营利性 我国目前共有 33 万家医疗机构，其中有 7 万多家医院，营利性医院只占医院总数的 1%。几乎所有的公立医院都是非营利性的，而正是这种非营利性掩盖了公立医院低效率的实质。非营利性并不等同于公益性，营利性也并不代表不能更好地实现公益性。公立医院不以营利为目的与公立医院具有盈利能力并

6、不相悖，公立医院只有具有良好的成本控制能力，具有一定的收支结余，才能走上良性发展之路，才能保证公共利益的实现。反之，就会造成卫生资源的浪费，那么损失的还是公共利益。在现阶段政府投入不足，看病难、看病贵已成为重大社会问题的情况下，只要营利性医院能以最低的成本获得既定的收益或以既定的成本获得最大的效益，那么它也体现了现阶段医院的公益性内涵。因此，不论是营利性医院还是非营利性医院，它们都是医疗卫生事业的组成部分，应实行同等的国民待遇。有序竞争的多元化办医格局形成是医疗卫生事业健康发展的表现。 42、政府补助问题 有数据表明，目前在全国范围内，政府对公立医院的补偿只占总体运营费用的不足 10%。而药品

7、收入占到了医院总收入的 40%左右，政府对公立医院一直投入不足，现在又即将对药品零差率销售，有观点认为公立医院改革投入问题是关键，投入是缓解医院生存压力和改变医院趋利动机的重要举措。投入当然是必要的，但政府投入并不是解决问题的关键。我国各地经济发展水平差异性很大，地方政府是否有能力较大幅度进行投入，其现实性和投入的可持续性都值得商榷。另外，目前公立医院真的就很差钱吗？现在绝大多数公立医院运营是以“高效益，低效率”为特征，之所以差钱运营效率是基本问题，其次是医疗需求的快速释放给众多公立医院带来扩张的冲动。在内部效率没有提升之前，外延型粗放式增长模式会加大医院的财务风险，更可能会进一步加重老百姓的

8、看病负担。有学者建议对公立医院的建设规模、标准、贷款行为进行严格控制与管理，尤其是对那些已超过警戒线、资不抵债的公立医院，要更加严格控制，确保公立医院的规模和建设标准与当地社会经济发展水平相适应。面对如此情形，政府究竟如何投入呢？这可能涉及投入的导向和方向问题。财政对公立医院的补助主要应用于离退休人员费用、政策性亏损补贴以及公立医院承担的公共卫生任务等。这是政府的公益性职责。但是对于基本建设支出、大型设备的费用、重点学科发展费用投入应该是有差别的，我们应该把有限的资源投向那些低成本高效率运营的医院，鼓励它们对区域内医疗资源优化配置，从而引导整个医疗行业高效运营。 53、医保费用支付机制 医疗保

9、险制度改革就是要实现“以比较低廉的费用提供比较优势的医疗服务，努力满足城镇广大职工基本医疗服务需求”的目标。医、保、患三方各自利益要求不同，三方之间也存在着一种利益平衡机制，既要保证保方医保基金的收支平衡和医方从医疗费用中得到补偿，也要满足患方的基本医疗需求。国际经验说明，对于人均 GDP 达到 3000 美元的国家来言，这个时期正是一个国家公共产品需求快速扩张的时期。这必将在未来给医保基金的收支平衡带来严重挑战，控制医疗费用是医疗保险制度改革的核心问题。医疗保险所衍生的道德危险使医院和患者均有过度消费医疗服务的倾向。而医疗保险和信息不对称使病人看病只从医院的知名度考虑问题，到名院，看名医。其

10、最终的结果是医院服务量的扩张与整体医疗费用的上升，造成医疗体系资源配置的无效率和浪费。 市场机制的重要作用就是优化资源配置，确保效率，当一个组织提供的产品和服务的成本明显低于整个社会的平均成本时，那么这个组织应该获得高收益，这就是市场中的协调机制即价格体系的作用，它保证整个社会生产的高效运作。反观我们医疗行业的价格体系和服务购买机制，过多的检查和过度的医疗却给医院带来了实际的好处，而低成本运营的医院并未从支付机制中得到利益，反而会给医院运营带来风险，那么在这种情况下又有多少医院愿意提供低廉的服务呢？因此，建立适应市场竞争机制的医保支付机制在当前尤其重要。医疗资金应重点投入需方市场，让医保机构和

11、参保者能够在定点医疗机构的选定上拥有更多的选择权，促使医疗机构通过不断提高医疗服务水平来扩大病源，从而促进医6疗服务市场竞争格局的形成。同时，还应建立公立医院低成本运营特别补偿机制，鼓励其在区域内对医疗资源进行兼并重组和优化配置。这样一个全新的医疗服务机制才会建立起来。 4、政府职责与定位 首先，市场机制只能实现一般公益性，不能完全实现公益性。在市场机制作用下，对于医院因为亏本不愿意提供但老百姓又需要的医疗服务和公共卫生服务，以及公立医院承担的社会责任、政府指令性工作等，需要政府财政给予合理补偿，并采取有效的支付方式，以实现政府举办公立医院的目的。 其次，对公立医院的财务进行全面监管。对公立医

12、院可实行总会计师委派制。当前医院经济运行环境面临着巨大变化，医院经济日趋广泛、频繁，资金来源渠道多元化。总会计师可对其重大事项进行监管，以保证国有资产的保值增值。另外，公立医院普遍缺乏成本管理理念和机制，成本推动型增长模式不可持续，控制成本、提高效率将是公立医院增强市场竞争力的根本，也是下一阶段公立医院发展的主流模式，更是公立医院公益性的重要举措。总会计师可作为财政和医疗保险的代表履行公立医院成本管制职能。 最后，健全医疗质量评价体系，加强医疗质量监管，保障医疗安全是医疗管理工作的核心与根本。政府部门应在医院设置医疗服务质量监管部门，具体负责评价和监管医疗服务质量，接受患者的医疗投诉。监管部门

13、人员应实行垂直管理。 5、法人治理结构 7我国公立医院法人治理结构多是不规范的，所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清。公立医院作为事业单位和组织法人，只有通过法人治理结构，对公立医院的所有者、经营者、相关利益者各自的决策、执行、监督、激励、约束等有总体的机制安排，才能使公立医院获取最大社会效益。而回顾我国的卫生改革，许多重大决策都是以政府文件的形式颁布，对法人治理结构下相关利益者的责权利有所规范，但约束力和权威性不够，法律效力不足。应通过立法的形式增强改革的力度，强化参与改革各方的责任、权利和义务，这样一个真正意义的法人治理结构才能建立起来，并且这对于在改革过程中把握正确方向、保证改革目标的

14、实现等均具有重要意义。 四、结论 现有公立医院的治理结构和管理体制致使其成为独立的利益主体，具备追求利润最大化的动机。看病难、看病贵是现有体制不能与变化的医疗市场环境相适应的结果。 现阶段公立医院最大的公益性特征应是低成本、高效率。成本管制是公立医院的必由之路。新型支付机制的导向作用就是引导公立医院走低成本运营之路，并保证低成本运营的医院获得确实的利益。 在市场经济体制下，医疗卫生产品的提供必然要受到政府和市场机制共同作用，这是考虑公立医院公益性或公立医院改革的根本前提。只有二者的良性互动才能最终保证公立医院公益性得以实现和保持可持续性。 【参考文献】 81 赵云：学界视域中医疗卫生领域政府主导的概念界定评析J.中国卫生经济，2010，29（8）. 2 罗力、刘芳、舒蝶等：中国公立医院经济补偿规律和成本管制的必然性J.中国医院管理，2010，30（8）. 3 程薇、龙翔凌、范德惠：建立公立医院综合绩效评价指标体系的研究J.中国卫生经济，2010，29（9）. 4 孙经杰、于凤华、张传排等：山东省公立医院负债的研究J.中国卫生经济，2010，29（12）. 5 郝栋梁、孟昭爱：浅析医院负债原因及管理策略J.中国卫生事业管理，2006（12）. （责任编辑：胡婉君）