脑血管病的诊断.ppt

1、脑血管病的诊断 - 定位诊断和临床评价体系,中国医学科学院北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心赵性泉 Ph.D & M.D,解剖基础,脑血管解剖,前循环颈内动脉后循环椎动脉,脑血管解剖,一.颈动脉系统:前循环,供应半球前3/5的血液颈总动脉颈外动脉颈内动脉及分支眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉,主要颈部血管,大脑半球冠状切面血液供应,大脑半球水平切面血液供应范围,Cortical Areas Supplied by the MCA, ACA and PCA,Main Functional Areas of Cerebral Cortex,MCA，ACA

2、，PCA三条主要动脉的解剖和分布,MCA 上干和下干,大脑中动脉的功能分布,ACA和PCA,大脑前动脉的功能分布,大脑后动脉的皮质分布,大脑后动脉分布区,大脑后动脉的功能分布,丘脑和基底节的血液供应,豆纹动脉供应基底节和内囊,脑血管解剖,二.椎基底动脉系统:后循环,供应半球后2/5、脑干、小脑主要分支:脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉大脑后动脉,脑血管解剖,三.脑底动脉环和侧支循环Willis环组成:前交通动脉两侧大脑前动脉起始部两侧颈内动脉末端两侧后交通动脉两侧大脑后动脉起始段,Willis环,Willis环在人类只有25% 是完整的组成：ACA, MCA, 前

3、交通动脉, 后交通动脉， PCA，颈内动脉起始段小脑上动脉，小脑前下动脉，小脑后下动脉。,脑血管解剖,四.脑静脉系统脑静脉大脑浅静脉:汇集皮层血液,注入大脑深静脉和静脉窦大脑深静脉:汇集大脑深部和纹状体,丘脑,下丘脑和中脑上部血 液,注入直窦和大脑大静脉,脑血管解剖,四.脑静脉系统静脉窦:汇集大脑半球血液,经颈静脉孔注入颈内静脉上矢状窦下矢状窦直窦横窦乙状窦窦汇枕窦海绵窦,临床表现,缺血性脑血管病,同侧失明对侧上下肢程度相同的瘫痪对侧偏盲优势半球受累可有失语,失读,失写,失算高颅压明显,颈内动脉系统缺血,MCA主干,对侧上下肢程度相同的瘫痪,对侧半身感觉障碍,对侧偏盲.优势半球受累可有有失语,

4、失读,失写,失算高颅压明显,MCA皮层支,对侧面舌,上肢为主的偏瘫,对侧上肢为主的半身感觉障碍,且深感觉及皮层感觉障碍重于浅感觉优势半球受累可伴有运动性失语,感觉性失语,失读,失写,失算非优势半球,可出现体象障碍及感觉忽视症,MCA深穿支,对侧上下肢程度相同的瘫痪,可无感觉障碍,偏盲及语言障碍,ACA主干,对侧下肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍深感觉障碍皮层觉障碍可伴尿潴留可伴精神障碍可伴强握摸索优势半球可有运动性失语.,ACA皮层支,下肢为主的对侧偏瘫及感觉障碍可伴尿潴留可伴精神障碍可伴强握摸索优势半球可有运动性失语,ACA深穿支,短时间的轻的对侧偏瘫以面舌上肢为重,脉络膜前动脉,一过性或较轻的对

5、侧偏瘫下肢重于面舌肌对侧持久的半身深浅感觉障碍对侧偏盲,大脑后动脉,皮层支对侧偏盲有黄斑回避优势半球病变,有失读及感觉性失语无运动障碍和深浅感觉障碍,大脑后动脉,深穿支血栓形成:丘脑膝状动脉:丘脑综合征(对侧半身感觉减退或消失,伴有或单独出现对侧半身的自发性疼痛,可有轻偏瘫)丘脑穿通动脉:对侧肢体舞蹈样运动,不伴偏瘫及感觉障碍.,椎基底动脉,主干血栓形成:病情迅速恶化高热昏迷瞳孔缩小颅神经麻痹四肢瘫小脑症状伴急性肺水肿,心肌缺血,消化道出血,基底动脉顶端及分支,如小脑上动脉,大脑后动脉及从顶端向间脑发出的深穿支血栓形成意识障碍记忆障碍对侧偏盲或皮质盲眼球活动障碍瞳孔异常眼震共济失调,基底动脉尖

6、,中脑穿通动脉,大脑脚综合征:Weber 综合征同侧动眼神经麻痹对侧偏瘫,可伴意识障碍红核综合征:Benedikt综合征同侧动眼神经麻痹对侧肢体不自主运动,双侧脑桥正中动脉血栓形成,闭锁综合征四肢瘫痪完全性假性球麻痹双侧周围性面瘫眼外展麻痹侧视中枢麻痹视力、听力、意识、感觉及眼球垂直运动存在用眼球上下活动来表示意识和交流,单侧脑桥正中动脉血栓形成,脑桥旁正中综合征(Foville 综合征)双眼球向病变侧的侧视运动障碍及对侧偏瘫有的仅表现为对侧偏瘫,类似一侧颈动脉系统血栓形成,单侧脑桥旁中央动脉血栓形成,桥脑外侧综合征(Millard-Gubler 综合征)同侧眼球外展麻痹周围性面肌麻痹对侧偏瘫

7、,小脑后下动脉血栓形成,延髓背外侧综合征(Wallenberg 综合征)眩晕眼震交叉性痛温觉减退,同侧面部和对侧半身的中枢性感觉减退同侧肢体小脑性共济失调同侧真性球麻痹同侧Horner征一般无锥体束征,小脑梗死,小脑上动脉,小脑下动脉和或小脑后下动脉血栓形成头晕、眩晕、恶心、呕吐眼震共济失调高颅压,出血性脑血管病,脑内出血,定义: 脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致脑实质内的出血.外伤性非外伤性:继发性和原发性脑出血占全部脑血管病的20%30%,脑出血病因和发病机制,高血压动脉硬化先天异常血液病结缔组织病脑淀粉样血管病脑动脉炎脑梗死脑肿瘤抗凝或溶栓后,高血压脑出血发病机制,微动脉瘤学说梗死后出血学

8、说动脉壁病损学说小静脉出血学说,脑出血临床表现,高血压脑出血中老年人好发其他原因脑出血可发生于任何年龄动态起病数分钟至数小时达到高峰临床表现取决于出血的量和部位小量出血表现轻大量出血高颅压表现突出,偏瘫,意识障碍,基底节区脑出血,豆纹动脉破裂是高血压脑出血的好发部位占脑出血的60%出血量大累及内囊表现为三偏可伴有失语,失用,体象障碍,记忆力障碍,计算力障碍,丘脑出血,占脑出血的10%丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂几种特殊表现:丘脑性感觉障碍:对侧半身深浅感觉减退,感觉过敏或自发性疼痛丘脑性失语:言语缓慢不清,重复言语,发音困难,复述差,但朗读和认读正常丘脑性痴呆:记忆力下降,计算力障碍,情感

9、障碍,人格障碍体象障碍:右侧丘脑出血出现偏瘫无知症,偏身失认,偏侧忽视眼球活动障碍:双眼垂直性活动不能或凝视麻痹,出血量大者还有对侧偏盲,对侧肢瘫和对侧感觉障碍,瞳孔小,去脑强直昏迷.,脑叶出血,大脑皮层血管破裂,也称皮层下出血占脑出血的10%高血压为主要原因其他原因:脑淀粉样变性,血管畸形,血液病,溶栓治疗后,脑底异常血管网顶叶最多见,其次为颞叶,枕叶,额叶单发多见,少数为多发,脑叶出血表现,表现取决于出血的部位额叶:精神障碍,运动性失语,失用,对侧偏瘫顶叶:体象障碍,对侧肢体轻偏瘫和明显的感觉障碍,对侧下象限盲,优势半球有语言障碍颞叶:对侧面舌上肢为主的瘫痪,对侧上象限盲,优势半球有混合性

10、失语枕叶:对侧偏盲并有黄斑回避,脑干出血,占脑出血的10%多数为桥脑出血少数为中脑出血延髓出血罕见旁正中动脉和短旋动脉破裂表现取决于出血的量和部位,中脑出血,复视眼睑下垂一或两侧瞳孔扩大眼球不同轴水平或垂直眼震同侧共济失调意识障碍去大脑强直,桥脑出血,头痛呕吐眩晕复视眼震眼球不同轴交叉性感觉障碍交叉性瘫痪偏瘫或 四肢瘫昏迷针尖样瞳孔去大脑强直呼吸困难死亡率高,延髓出血,突然猝倒昏迷轻者双下肢瘫痪呃逆面部感觉障碍Wallenberg征,小脑出血,占脑出血的10小脑上动脉，小脑下动脉，小脑后下动脉破裂分三型：暴发型：一侧半球或蚓部大量出血，压迫脑干，突然头痛，呕吐，昏迷一般型：病情相对缓，头痛呕吐

11、眩晕，言语障碍，小脑及脑干受累表现良性型：出血量5ml，眩晕眼震复视周围性面瘫，均能存活,脑室出血,原发性:表现取决于出血的量继发性：脑出血破入脑室大量出血表现出剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征，昏迷，去大脑强直，瞳孔缩小及高热脑疝CT是诊断唯一可靠标准,蛛网膜下腔出血(SAH),定义：血液自破裂的血管流入蛛网膜下腔称为SAH,蛛网膜下腔出血(SAH)病因分类,外伤性非外伤性继发性：由脑实质、脑室、硬膜外或硬膜下的 血管破裂出血，流入蛛网膜下腔所致原发性：脑、脊髓表面或蛛网膜下腔内的血管破裂出血，血液进入蛛网膜下腔。,蛛网膜下腔出血病因及发病机制,动脉瘤占50动静脉畸形占10脑底异常血管网占10其他

12、原因：高血压动脉硬化，血液病，肿瘤，炎性血管病，感染性疾病，抗凝治疗后，妊娠并发症，颅内静脉系统血栓，脑梗死,蛛网膜下腔出血临床表现,突然剧烈头痛呕吐意识障碍脑膜刺激征血性CSFCT阳性发现,蛛网膜下腔出血临床表现,病前多有诱因前驱症状：少数病前有眩晕，视物模糊，动眼神经麻痹，10有头痛头痛：前额，枕部或全头部，剧烈呕吐：喷射样或血性意识障碍：短暂或持续性，或无意识障碍脑膜刺激征眼底异常:视网膜和玻璃体出血,视乳头水肿精神症状:欣快,谵妄,幻觉,记忆减退,注意力差,分析判断障碍其他：复视，视物模糊，眼球活动受限，面部感觉异常，面瘫，听力下降，耳鸣,颅内静脉系统血栓形成,脑静脉和静脉窦血栓形成C

13、VST主要表现为高颅压影像学提示颅内静脉系统显影不清或脑循环时间延长临床表现不典型,容易误诊漏诊LP、CT、MRI、DSA确诊,颅内静脉系统血栓形成原因,炎性:中耳炎,乳突炎,鼻窦炎,扁桃体炎,心内膜炎,败血症,脑膜炎,脑脓肿非炎性:避孕药,产褥期,脱水,心衰,肿瘤,外伤,脑膜瘤,胶质瘤,红细胞增多症,抗凝血酶缺陷,结缔组织病上述病因导致血管壁病变,凝血功能亢进,血流速度缓慢发生血栓血栓形成后,导致脑组织静脉回流受阻,脑组织充血,水肿和坏死,导致高颅压,严重者合并缺血性梗死,出血性梗死或脑出血,可累及颅神经.,海绵窦血栓形成,多数由于感染所致危险三角区感染临床表现:一般表现:急性起病,高热,剧

14、烈头痛,伴有恶心呕吐,烦躁不安,意识障碍眼征:球结膜充血水肿,眼睑水肿,患侧眼球突出,眼睑闭合不全,眶周红肿颅神经受损:3,4,6,5(1-2)受累视神经受损:视乳头水肿,视神经萎缩,视力减退脑膜炎:感染性海绵窦血栓颈动脉受损表现:颈动脉发生狭窄闭塞,同侧颈动脉分布区脑梗死,或颈内动脉瘤,颈内动脉海绵窦瘘,SAH垂体受损表现:水电解质紊乱,海绵窦血栓形成辅助检查,白细胞高LP:高颅压,CSF细胞数高,蛋白质高CT:海绵窦高密度MRI:海绵窦异常信号DSA:颈内动脉受累时可明确病变情况,海绵窦血栓形成诊断,头面局部感染病灶或全身感染迹象突然起病,高热,头痛,恶心呕吐3,4,6,5(1-2)受损眼

15、睑和球结膜充血,水肿,眼球突出白细胞高,CSF炎性改变MRI,海绵窦血栓形成鉴别诊断,眼眶蜂窝组织炎:眼球活动不受限,瞳孔正常,角膜反射正常眼眶鞍旁肿瘤:MRI颈动脉海绵窦瘘:无急性炎症表现,突眼有波动感,眼部血管杂音,DSA鉴别毒性甲状腺肿:突眼或眼球活动受限,有甲亢表现,上矢状窦血栓形成,非炎性血栓半数以上找不到病因亚急性或慢性起病高颅压为主要表现部分有癫痫局灶性神经功能障碍:黑蒙,下肢活动障碍,二便障碍,病理征,上矢状窦血栓形成辅助检查,LP:高颅压,CSF大多正常,少数有白细胞和蛋白高CT:上矢状窦空三角征是特征性改变MRI:静脉窦流空效应消失MRA,MRV:上矢状窦不显影DSA:提示

16、血栓部位和程度,脑循环时间大于9秒,上矢状窦血栓形成诊断,部分有病因高颅压表现神经系统局灶定位体征:双下肢中枢性瘫痪和皮层性感觉障碍LP影像改变:CT,MRI正常者不能排除本病,上矢状窦血栓形成鉴别诊断,脑肿瘤慢性脑膜炎脑炎,乙状窦血栓形成,化脓性中耳炎,乳突炎引起炎症向颅内扩展至乙状窦,引起乙状窦血栓,并扩展至直窦,导致静脉窦回流障碍,高颅压高颅压表现突出,可有发热,精神和意识障碍一般无神经系统定位体征急性起乳突周围表浅静脉怒张及颈内静脉有触痛若影响到颈静脉孔附近9,10,11颅神经,可有吞咽困难,饮水呛咳,声音嘶哑若扩展至直窦,岩上窦,岩下窦,上矢状窦,可有偏瘫或癫痫,上矢状窦血栓形成辅助

17、检查,LP:高颅压,细胞蛋白可升高压颈试验:压迫病变对侧颈静脉,颅内压升高明显,压迫病变侧,颅内压无变化CT、MRI:提示脑水肿DSA:提示病变侧乙状窦横窦不显影,脑循环时间长,上矢状窦血栓形成诊断,有化脓性中耳炎或乳突炎高颅压DSA与脑膜炎,颈静脉孔区肿瘤鉴别治疗:同海绵窦血栓,直窦血栓形成,多为非炎性其他静脉窦血栓形成扩展而来少见易误诊急性或亚急性起病,高颅压突出严重者短时间内死于脑疝DSA提示直窦和大脑大静脉不显影,脑循环时间延长与胼胝体肿瘤鉴别治疗同上矢状窦血栓,大脑深静脉血栓形成,指大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成非炎性血栓,病因不清半数由静脉窦血栓扩延而来,部分单独发病高颅压,可有发

18、热,精神障碍,意识障碍,严重者高热昏迷,区皮层或去大脑强直,死于脑疝CT,MRI提示大脑深部梗死或出血DSA提示大脑大静脉不显影治疗同上矢状窦血栓,卒中的病因评价,出血性卒中的病因诊断和评价,脑内出血蛛网膜下腔出血,脑内出血,血肿扩大的机制和防范 定义：两次CT检查血肿扩大33%获血肿绝对值增加20ml；几率：38%机制及影响因素：防范：重组活化凝血因子,脑内出血,蛛网膜下腔出血,病因 频度（%） CT显示出血的部位 特征性表现 动脉瘤破裂 85 基底池或无出血非动脉瘤性中脑周围出血 10 基底池 CT示出血不常见病因 5 动脉夹层分离（透壁性） 基底池 发病前有颈部外伤 或疼痛 后组脑神经麻

19、痹/小脑*脑动静脉畸形 脑表面 CT常可见血管性病变硬膜动静脉瘘 基底池 有颅骨骨折史脊髓周围血管性病变 基底池 下颈部或背部疼痛、放射 痛或脊髓功能缺损脓毒性动脉瘤 通常位于表面 病史，发病前发热或不适垂体卒中 常无 视神经或动眼神经功能 缺损，CT示腺滥用可卡因 基底池或脑表面 病史外伤（无挫伤） 基底池或脑表面 病史原因不明,动脉瘤性蛛网膜下腔出血：神经内科难以割舍的情结,蛛网膜下腔出血（女性，69岁）,颅内动脉瘤的分布,后交通动脉动脉瘤的外科夹闭,后交通动脉瘤的血管内填塞,动脉瘤支架辅助填塞,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评

20、估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,血管病变部位（心脏、大动脉、主

21、动脉弓、颈部血管、颅内血管）血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的

22、初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,临床:NIHSS影像:部位/大小,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,缺血性卒中的诊断和临

23、床评价体系,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症

24、、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,临床:NIHSS影像:部位/大小,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,脑卒中原因的评价手段,脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估,脑卒中原因的评价手段,脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像

25、检查卒中病因相关检查危险因素评估,CT,脑梗死的CT影像表现,急性期脑梗死,“Embolic Pattern” on DWI,脑卒中原因的评价手段,脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估,颈动脉双功能超声（Dupplex）,正常CCA, ICA, ECA 血流图,RMCA,经颅多普勒超声（TCD）：MCA,CTA,CTA,MRA,DSA,脑卒中原因的评价手段,脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI

26、）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估,脑血流量与脑血流阈,影像表现、CBF和脑组织改变的关系,脑灌注成像,MR”灌注“成像MR动态磁敏感对比成像 MR动脉自旋标记成像CT灌注成像XeCT灌注成像,CT灌注成像图像后处理,fMRI,脑卒中原因的评价体系,脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估,纤维束成像,纤维束成像,脑卒中原因的评价体系,脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查

27、卒中病因相关检查危险因素评估,卵圆孔未闭,脑卒中原因的评价体系,脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估,心脏疾病与脑卒中,心脏疾病是脑卒中常见原因。许多脑卒中患者同时伴有心脏病。卒中患者，特别是颅内出血者，常常伴有心肌缺血及心律失常。许多患者具有心律失常和心电图的 异常改变。,心脏病和脑卒中,窦性心动过速 室速 室颤房室传导阻滞 房性节律房颤,心电图改变和脑卒中,STT升高和降低病理性Q波T波倒置异常U波QT间期延长,卒中生存链（7Ds),Detection(发现病人)Dispatch(派遣EMS)Delivery(快速转运)Door(到合适的医院)Data(临床资料)Decision(治疗决定)Drug(给药),Thanks！,