1、2017年11月8日,住院医师规范化培训教学查房急性ST段抬高型心肌梗死,汇报人：董静（一年级学员）内科规培基地,患者杨，男性，50岁，汉族，住院号：1736794，从事个体经营工作。 主诉：胸痛2小时30分钟。,现病史,患者于2017年11月01日 22：30左右提重物后突然出现胸痛不适。胸痛位于胸骨后，为持续性闷痛，伴有大汗、恶心、呕吐，并向后背放射；无气促、乏力，无咳嗽、咳痰，无晕厥、黑矇及意识丧失，休息后未见明显缓解。就诊当地医院心电图ECG提示：窦性心律，、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV。当地医院诊断为“急
2、性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”，给予阿司匹林肠溶300mg后，胸痛仍持续不缓解，并急诊转至我院进一步诊治。120医师给予“替格瑞洛片 180mg ”后，绕行我院急诊科直达导管室，行急诊冠脉造影并对右冠状动脉成功植入支架1枚后以“急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”收入我科。 病程中，神志清，精神差，睡眠、饮食差，大小便正常，体力较前明显下降。,既往史,患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病史。否认手术、外伤、传染性疾病、输血史及食物或药物过敏史。,个人史,有吸烟史30年，平均每天20支，未戒烟。 否认特殊地区居住史，否认化学物质、放射性物质、毒物接触式。,婚育史,适龄结婚，配偶
3、体检，育有1子1女，均体健。,家族史,父母已故，死因不详。患者家族中无高血压、糖尿病、冠心病家族史。,入院辅助检查,心电图（我院）：窦性心律，、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV。心梗三项（我院）：CK-MB：49.24ng/ml；cTnI：13.81ng/ml；Myo：600.0ng/ml。,入院心电图-前胸,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,入院心电图-右室+后壁,I,II,III,aVR,aVl,aVF,V3R,V4R,V5R,V7,V8,V9,急诊冠脉造影,LM：未见明
4、显狭窄及阻塞病变；LAD：未见明显狭窄及阻塞病变；LCX：OM1发出后局限狭窄，最重可达70%；RCA：第一转折后95%狭窄，考虑为梗塞相关血管，后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张。,造影图像1,前降支,造影图像2,回旋支,OM1发出后局限狭窄，最重可达70%,造影图像3,右冠状动脉,第一转折后95%狭窄,后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右,造影图像-支架植入术后,支架植入术前,支架植入术后,体格检查,体温36.1，脉搏92次/分，呼吸23次/分、血压141101mmHg。 双肺呼吸音粗，双肺未及干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大，心率92
5、次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 双下肢无水肿。,初步诊断,急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死 心功能级（Killip分级）,诊断依据,1）中年男性，有吸烟史20年，具冠心病危险因素；2）体力劳动后发病，以“胸痛2小时30分钟”入院；3）胸痛位于胸骨后，为持续性闷痛，伴有大汗，伴有恶心、呕吐，并向后背放射，程度剧烈，休息后未见明显缓解。 4）心电图、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV；心梗三项提示CK-MB：49.24ng/ml；cTnI：13.81ng/ml；Myo：600.0ng/ml。 5）冠脉造影提
6、示LCXOM1发出后局限狭窄，最重可达70%；RCA第一转折后95%狭窄，考虑为梗塞相关血管，后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张。,鉴别诊断,肺动脉栓塞主动脉夹层急性心包填塞,长期药物治疗,那曲肝素钙 8200Iu Q12 皮下 3天阿司匹林 100mg Qd po替格瑞洛 90mg Bid po瑞舒伐他汀 10mg Qd po美托洛尔 12.5mg Bid po卡托普利 12.5mg Bid po 奥美拉唑注射液 40mg Bid ivgtt,诊治经过,心肌酶CK-MB变化情况,床旁胸片,心电图演变-11月02日入院时,心电图演变-11月02日支架后,I,II,III,aVR,aVL,aVF,心电图演变-11月02日,心电图演变-11月04日,心电图演变-11月06日,目前存在的问题,1.入院时冠脉造影后仅仅对右冠状动脉病变进行处理，LCX第一对角支发出后局限狭窄70%及右冠状动脉后三叉前长段狭窄（最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张）均未处理，是否需要处理？2.药物治疗方案优化。,
