1例高龄机械通气肺不张患者经支气管镜治疗成功拔管的护理体会.doc

1、1 例高龄机械通气肺不张患者经支气管镜治疗成功拔管的护理体会摘要：气管切开机械通气是运用器械使患者恢复通气并改善氧合的方法，肺不张是一种较常见的呼吸内科病症，尤其是高龄患者在应用呼吸机的过程中，常常会因各种并发症而使上机时间延长、撤机困难，甚至导致治疗失败患者死亡。此高龄机械通气肺不张患者经支气管镜治疗，通过制定并实施相应的护理对策，取得了显著的效果，患者康复出院。 关键词：高龄；机械通气；肺不张；支气管镜；拔管；护理 气管切开机械通气是患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复通气并改善氧合的方法1。肺不张是一种较常见的呼吸内科病症，是临床上由于肿瘤性和非肿瘤

2、性因素导致支气管狭窄，部分或完全阻塞气腔，引起的肺组织萎陷、容积缩小，肺泡腔内可产生渗液，支气管内痰液储留，并发阻塞性肺炎，对其的诊断主要以胸部 CT 或 X 线检查为主，近年来随着医疗器械和医疗技术的快速发展，纤维支气管镜 （以下简称纤支镜）越来越多的在临床中应用于肺不张的诊断和治疗中。我科收治一例气管切开、左肺不张机械通气患者，经床边纤支镜治疗，经过精心护理，成功拔除人工气道，康复出院的患者，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 患者，男，90 岁，系“反复咳痰喘 10 年，加重 4 d，气管插管 4 h”入住我科，呼吸机参数容控 A/C 模式，查体：神志不清，嗜睡，气管插管加有

3、创呼吸机机械通气辅助呼吸，血压：78/51 mmHg，心率：96 Bpm，SpO2：92%，入院时 pH：7.448，氧分压：56.2 mmHg，二氧化碳分压：32.6 mmHg，血常规示：WBC：22.33109/L，听诊两肺呼吸音不对称，左肺呼吸音较右侧减低，胸片示右肺过通气，左肺膨胀不全，入住 2 d 后行气管切开术，接有创呼吸机辅助呼吸，为明确患者左全肺不张病因，分别于入院后第 3，4，6 d 在床边行 3 次纤维支气管镜检查，镜下见气管粘膜充血，大量泡沫痰，隆突锐利，活动度尚可，右主支气管粘膜充血，管腔通畅，左主支气管可见大量脓血痰和痰栓，予以吸出后可见管腔较前通畅，气管镜时予以一次

4、性细胞刷刷检送检痰培养加药敏，以及痰涂片找细菌和霉菌，3 次气管镜后复查胸片示左肺膨胀不全较前改善，左肺较前膨胀良好，通气良好，查体两肺呼吸音基本对称，在院时痰和粪中多次检出孢子，痰培养分别培养出鲍曼不动杆菌（泛耐药） ，肺炎克雷柏菌，阴沟肠杆菌，通过抗炎抗霉菌以及营养支持治疗，患者病情渐好转，于入院后 6 d 开始试脱机，脱机时予以气管切开处堵管，接面罩行无创呼吸机辅助呼吸 4 h/d，并于住院后 20 d 成功拔出气管套管，切口出给予无菌敷料封堵，顺利出院。 1.2 用物准备 我科采用的是 OlympusBF-B3 型纤维支气管镜，治疗前行镜体消毒，用 2%戊二醛浸泡 30 min，再用生

5、理盐水冲洗。根据所采用的方法，配备 2%利多卡因、吸痰器、生理盐水、无菌手套、无菌治疗碗、注射器、心电监护仪一台、急救药品等。 1.3 方法 纤维支气管镜前，向患者及家属解释纤支镜的治疗目的、意义、操作过程及其风险，主动关心和安慰患者，讲解术中配合的重要性，鼓励患者，消除患者紧张和恐惧情绪，增强患者信心，取得患者配合，术前应至少停止鼻饲 6 h，术前给予 2 min 100%纯氧，协助患者取去枕平卧位，肩下垫一小枕，让患者头后仰，应充分清除口鼻腔和气管套管内的分泌物，防止患者反流和误吸，必要时遵医嘱于抢救药物应用，检查吸引器是否完好，将呼吸机管道与患者气管套管分离，给予患者鼻导管吸氧，准备行纤

6、支镜治疗。患者生命体征平稳方可手术，术中用 5 ml 利多卡因作气管内局部麻醉，检查时易造成患者一定程度阻塞性通气障碍，应密切观察患者生命体征变化。当心率增快、节律改变或血压出现波动时，立即采取相应措施，可用 2%利多卡因气道注入，以减少心律失常的发生3。镜下左主支气管可见大量脓血痰和痰栓，间断吸引分泌物并用生理盐水（1020 ml/次）反复冲洗、吸引，直到支气管内分泌物部分吸出，叶段支气管开口清晰，听诊呼吸音恢复，见图 1。 纤支镜治疗前 纤支镜治疗中 纤支镜治疗后 图 1 纤支镜治疗前中后情况 1.4 结果 患者成功拔除气管套管，出院。 2 护理 2.1 病房管理 保持病室内温度 1822

7、，湿度 50%60%，限制病房人员流动，对家属的探视做到限制人数和时间，必要时家属要更换衣服鞋子才能入内，病室紫外线消毒杀菌 2 次/d，地面用次氯酸湿式拖地，桌椅，床头柜所用抹布专人专用，每日消毒清洗，每日开窗通风，定期做空气培养，必要时指定专人护理，患者床头挂上快速手消毒液，医护人员操作前后均应消毒双手，避免交叉感染。 2.2 基础护理 做好患者的口腔护理，气管切口护理，严格执行无菌操作原则，及时更换切口处的敷料，保持切口处的敷料干燥无渗出，每日为患者全身擦浴，保持皮肤的清洁，定时协助翻身，防止压疮的发生。2.3 气道护理 2.3.1 一般护理 妥善固定气管套管，防止气管套管意外脱落，经过

8、纤支镜治疗后，患者的呼吸困难较前有所改善，左肺呼吸音较前有所增强，为防止痰液再次聚集，引起肺不张，遵医嘱给与化痰药物的应用，协助患者排痰，有利于余肺的扩张，在患者生命体征平稳时，给与背部轻轻叩击，由下向上，由外向内，通过震动使集聚在支气管上的分泌物松动脱落，利于痰液的排出。必要时给予震动排痰仪使用。 2.3.2 气道湿化 加强气道的湿化，用 0.45%的低渗氯化钠溶液连接微量泵延长管，插入气道内，妥善固定，根据痰液粘稠度，用输液泵匀速泵入 25 ml/h，持续气道湿化，补充患者经人工气道呼吸丢失的水分4。 2.3.3 气囊管理 患者使用的是高容低压型气囊，气囊内压接近气管壁压力，气囊压力为 2

9、535 cmH2O，用 Protex 套囊压力测定仪监测气囊压力 23 次/d，并定期进行调整。定时放气是不需要的，只需给予非常规性的放气，放气时，将气管套管与呼吸机分离，连接简易呼吸器，放气同时，挤压简易呼吸器，利用其对气道压力，使气体从气管导管与气管内壁之间腔隙由下向上冲去，将积聚于气囊上方的潴留物吹至咽部，随即给气囊充气，防止潴留物逆流，并迅速将潴留物用吸痰管吸出。 2.3.4 吸痰护理 每次吸痰时应严格无菌操作，一人一次一管一用，病情允许时可在吸痰前给与翻身拍背，促进痰液松动，使深部痰液排入支气管，便于抽吸，吸痰时应遵循“先气道后口鼻”的原则，选择优质、前段钝圆有多个侧孔、后端有负压调

10、节、外径小于气管套管内径 1/2 的吸痰管，吸引前先润滑吸痰管，负压在 6.753.3 KPa，吸痰前反折吸痰管，在无负压状态下进入人工气道，进入即放开负压，逐渐开始向下抽吸，以免将气道上的痰液及菌群带入下呼吸道，从而加重感染。在吸引的操作过程中应避免负压水平过大，否则吸痰管侧孔易贴于患者的气道粘膜壁上，对粘膜造成损伤.进而导致出现水肿和出血现象5。为防止低氧血症的发生，吸痰前后予 2 min 100%纯氧吸入，单次吸痰时间不超过 15 s，反复吸痰不超过 3 次。 2.4 加强营养 给与高热量，高蛋白高，维生素，易消化的流质饮食鼻饲，鼻饲前后 30 min 将床头抬高 4060，由于食物重力

11、作用，鼻饲液存留于幽门部、胃体，可减少胃内容物从扩张的胃向食管返流，以防止返流和误吸6，鼻饲前将痰液抽吸干净，回抽胃液，检查是否有胃潴留现象，肠内营养液以营养液专用泵泵入，匀速 100 ml/h，泵入营养液过程中，应尽量减少不必要的翻动，如必须吸痰，则需暂停营养液输入，轻轻吸出支气管上端痰液，防止吸入过深，引起返流，加重感染。 2.5 呼吸机管理 呼吸机护理：每日用含氯液体擦拭机器表面，定时检查和清洁呼吸机滤网，防止灰尘堵塞滤网，长期使用呼吸机的患者，应定期更换呼吸机，防止机器使用过度，损伤机器。管路护理：呼吸机管路是病原微生物定居和播散的重要场所，呼吸机通气管道回路是细菌寄居的重要部位，我国

12、目前临床上多采用一次性呼吸机管道，通气管道受血液、呕吐物、脓性分泌物污染应及时更换，常规则更换 1 次/w。冷凝水处理：科学处理冷凝水，防止感染扩散，在机械通气过程中，保持呼吸机管道水平面低于患者呼吸道，集水杯在管路最低位，小心清理冷凝液，避免流人气管导管和化器，并按感染性废物处理，严禁随手倒，以减少交叉感染，患者变换体位时应随时调整管路位置，勿使冷凝水反流人气道引起误吸及感染7。 2.6 拔管的护理 准确掌握把管的时机和指针，患者各项生命体征均平稳，低氧血症得以纠正，人工气道内痰液较前明显减少，肺部炎症较前明显好转，咳嗽吞咽反射恢复，则可考虑拔管。首先，试脱机，将患者的塑料套管堵上，接面罩行

13、无创呼吸机辅助呼吸 4 h/d，定期检测血气分析，无低氧血症和二氧化碳潴留的发生，生命体征平稳 3 d 后，则将患者的塑料气管套管更换为型号相同的金属套管，再将金属套管口堵上，监测血气分析和患者生命体征变化，稳定 3 d 后，拔除金属套管，用无菌敷贴贴住切口，观察 2 d，患者出院。 3 体会 对气管切开，机械通气，肺不张患者，纤支镜检查对疾病的诊断及治疗有着其重要价值。经纤维支气管镜吸引治疗肺不张是一项难度较大侵入性的操作，需要护士与医生相互配合。护士做好心理护理、术中严密观察生命体征及血氧饱和度、术后加强呼吸道管理和各项基础护理，是配合纤维支气管镜治疗成功的关键。纤维支气管镜是一种安全有效

14、简便的治疗肺不张的重要辅助手段，值得临床推广应用。 参考文献： 1尤黎明，刘瑛.内科护理学M.4 版.北京：人民卫生出版社，2007：96. 2高小容，张涛，屈永定.经纤维支气管镜治疗肺不张 35 例临床观察J.中国医药科学，2012， （19）：185-186. 3朱红.纤维支气管镜治疗开胸术后急性肺不张的护理J.当代护士（中旬刊） ，2012， （1）：48-49. 4徐德佳，周爱金，卢香丽.循证护理在颅脑外科人工气道管理中的应用J.内蒙古中医药，2013， （12）：179. 5刘志琴.机械通气期间气道护理的有效措施分析J.现代诊断与治疗，2013， （6）：1424. 6程凤，李玲玲.老年卧床病人鼻饲体位与误吸关系的探讨J.中国厂矿医学，2007， （6）：680-681. 7姚小琼，韦艳春.预防呼吸机相关性肺炎的人工气道护理对策J.中国社区医师（医学专业） ，2012， （34）：18-19. 编辑/翟辰万