感染性心内膜炎PPT课件.ppt

1、,专业知识专业实践能力,心力衰竭（略） 心包炎 心律失常 （略） 主动脉夹层 心脏骤停和心脏性猝死 先天性心血管病高血压病（略） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （略）心脏瓣膜病（略）感染性心内膜炎心肌疾病 （略）,2,心脏骤停和心脏性猝死,3,一、概述,心脏骤停： 定义：指心脏射血功能的突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见为快速型室性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢性心律失常或心室停顿，较少见的为无脉性电活动。 心脏骤停后果：心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。,4,

2、概述,心脏性猝死： 定义：指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料。,5,二、病因,绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。在西方国家，心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起，其中约75%有心肌梗死病史。各种心肌病引起的心脏性猝死约占5%15%，是冠心病易患年龄前（1.5）需手术治疗治疗外科手术：3-5岁介入性心导管术：Amplazer、cardia seal 等装置关闭缺损,59,二、室间隔缺损 （VSD）,1.室间隔缺损占我国先天性心脏病的50%2.小儿最常见的先天性心脏病约25%单独存在，其余合并

3、其它畸形3.按缺损位置分为： 膜周部缺损，占60%-70% 肌部缺损，占20%-30%,60,VSD分类,按缺损大小分类：,61,Eisenmenger综合征,发生于左向右分流心脏病后期机制：不可逆的肺动脉高压，右室收缩压超过左室收缩压，出现双向分流或右向左分流临床表现：持续性青紫,62,VSD临床表现,临床症状轻者可无症状肺循环充血和体循环缺血表现潜伏紫绀，声音嘶哑并发症：支气管炎、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎VSD听诊胸骨左缘3、4肋间可及 -级全收缩期杂音，伴震颤，广泛传导二尖瓣区舒张期杂音（二尖瓣相对性狭窄致）肺动脉高压时P2亢进,63,VSD X线表现,左右心室增大，左室大为主肺纹

4、理增粗肺动脉段凸出主动脉弓影缩小,64,VSD心电图表现,左心室肥大或双心室肥大，偶有左房肥大，可伴心肌劳损。,65,VSD超声心动图,二维显示缺损直接征象彩色多普勒显示心室水平分流频谱多普勒估算跨隔压差和肺动脉压力Qp/Qs=1 正常Qp/Qs1.5 中等分流Qp/Qs2 大量分流,66,VSD治疗,膜周部和肌部小梁部缺损有自然闭合可能内科治疗：防治心衰外科直视手术修补心导管介入治疗,补片,直接缝合,67,三、动脉导管未闭（PDA）,动脉导管未闭 指动脉导管异常持续开放并导致的病理生理改变，占先天性心脏病的15%。,68,PDA病理生理,左向右分流的大小取决于导管的大小主肺动脉压差差异性紫绀

5、肺动脉压力超过主动脉时，右向左分流所致;下半身青紫，左上肢轻度青紫，右上肢正常;,69,PDA临床表现,临床症状轻者无症状咳嗽、气急、喂养困难、发育落后等并发症：感染性动脉炎、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭听诊胸骨左缘连续性机器样杂音，持续全期二尖瓣区舒张期杂音（二尖瓣相对性狭窄所致）P2亢进周围血管征：水冲脉、指甲床毛细血管搏动,70,PDA X线检查,心胸比例增大左心房心室增大肺血增多肺动脉段凸出主动脉弓正常或凸出,71,PDA心电图,左心室或双心室肥大，偶有左心房肥大,72,PDA超声心动图,二维可以直接探查到PDA脉冲多普勒示典型的连续性湍流频谱彩色多普勒见PA与DO分流,73,PDA

6、治疗,内科治疗防治心衰对于早产儿，用消炎痛可促使90%PDA关闭外科手术介入治疗不同年龄不同大小的动脉导管均应予以关闭,74,四、法洛四联症,法洛四联症 约占先天性心脏病的10%，婴儿期后最常见的青紫型先天性心脏病，包括四种畸形：右室流出道梗阻：漏斗部狭窄多见，也可为肺动脉瓣狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚：继发性改变,75,病理生理改变 1. 右向左分流 肺动脉狭窄程度：青紫型 非青紫型 青紫原因：右向左分流 肺动脉狭窄 2. 动脉导管未闭前：青紫轻,76,TOF临床表现,症状青紫：呈中央性，活动或气急时加重蹲踞：多见于年长儿杵状指（趾）阵发性缺氧发作发育落后呼吸困难并发症：脑血栓、脑脓肿

7、、感染性心内膜炎,77,阵发性缺氧发作,常见于婴儿诱因：吃奶、哭闹、贫血、情绪激动、感染等;产生机制：肺动脉漏斗部一过性痉挛梗阻， 导致脑缺氧表现：阵发性呼吸困难、晕厥、抽搐甚至死亡处理： 胸膝位 吸氧 新福林0.05mg/kg或心得安0.1mg/kg静注 5%碳酸氢钠1.55.0ml/kg静注 吗啡0.10.2mg/kg皮下注射预防：心得安13mg/（kgd）口服,78,TOF听诊,胸骨左缘2、3、4肋间级粗糙喷射性杂音，由肺动脉狭窄所致，无震颤P2减弱狭窄严重时杂音反而不明显,79,血液检查,红细胞可达5.0-8.01012/L，血红蛋白170-200g/L，红细胞压积53-80%，血小板

8、减低，凝血酶原时间延长。,80,TOF X线检查,心影不大“靴形”心，心尖上翘所致肺动脉段凹陷两肺纹理减少偶见网状纹理 （侧支循环形成）25%可见右位主动脉弓影,81,TOF心电图,电轴右偏右室肥大，严重者可呈现心肌劳损右房肥大,82,TOF超声心动图,左室长轴切面见主动脉骑跨大动脉短轴切面见右室流出道狭窄彩色多普勒见室缺分流,83,TOF心导管检查和心血管造影,指征：有其它可疑的伴随畸形冠状动脉不清晰评估：右室流出道狭窄程度、肺动脉瓣及肺动脉分支情况冠状动脉走行为制定手术方案和估测预后提供必要信息,84,TOF治疗,防治缺氧发作及并发症外科治疗：可大大降低本病死亡率A.根治手术B.姑息手术：

9、改善肺血流量I.锁骨下动脉-肺动脉吻合术(Blalock-Taussing术）II.上腔静脉右肺动脉吻合术（Glenn术）,85,常见先天性心脏病鉴别诊断（重点）,86,典型例题,1、以下哪种先天性心血管病的血流动力学障碍结果显示肺片纹理稀少（D）A.房间隔缺损 B.室间隔缺损 C.动脉导管未闭 D.肺动脉瓣狭窄E.法洛四联症2、9岁，男性，胸骨左缘第三肋间6级收缩期喷射性杂音，X线示肺血减少，肺动脉段突出，右室大。诊断（D）A.室间隔缺损 B.房间隔缺损 C.动脉导管未闭 D.肺动脉口狭窄E.冠状动静脉瘘3、6岁，女性，胸骨左缘34肋间闻及/6级响亮粗糙的全收缩期杂音伴震颤，肺动脉瓣第二心音

10、亢进、固定分裂（B）A.动脉导管未闭 B.室间隔缺损 C.房间隔缺损 D.肺动脉口狭窄E.二尖瓣关闭不全4、12岁，男性，胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期吹风样杂音，无震颤，肺动脉瓣第二心音亢进、固定分裂，心电图示右室肥大（A）A.房间隔缺损 B.肺动脉口狭窄 C.动脉导管未闭 D.室间隔缺损E.主动脉窦瘤破裂5、患者女性，6岁，发现胸骨左缘第三、四肋间粗糙全收缩期杂音伴震颤，第二心音亢进分裂（1）超声心动图最可能的发现（B）A.右室右房肥大B.左右心室肥大C.左室左房扩大D.室间隔肥厚 E.心腔无变化（2）最可能的诊断（B）A.房间隔缺损B.室间隔缺损C.动脉导管未闭D.肺动脉狭窄E.肥厚型心肌

11、病（3）最佳手术时机（B）A.3岁前 B.学龄前 C.12岁前 D.出现右向左分流时E.任何年龄段,87,典型例题,6、患者女性，2岁，发现胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音伴震颤（1）应首选的器械检查（C）A.胸部CT B.肝肾B超 C.超声心动图 D.动态血压 E.心脏核素检查（2）如何治疗（C）A.药物保守治疗 B.抗生素 C.尽早外科手术 D.5岁后外科手术E.不处理（3）最可能的诊断（C）A.房间隔缺损 B.室间隔缺损 C.动脉导管未闭 D.肥厚性心肌病E.扩张性心肌病7、A.房间隔缺损 B.室间隔缺损 C.动脉导管未闭 D.肺动脉狭窄 E.肥厚型心肌病（1）患者女性，2岁，发现胸骨左

12、缘第二肋间左锁骨下方连续性机器样杂音伴震颤。最可能的诊断（C）（2）患者男性，4岁，发现胸骨左缘第二肋间收缩期吹风样杂音，第二心音亢进分裂。最可能的诊断（A）（3）患者男性，6岁，活动后出现心悸、胸闷，胸部X线片肺血增多，肺门血管影搏动明显，肺动脉段凸起，左室增大。最可能的诊断（C）8、可出现发绀的先天性心脏病有（ABCDE ）A.室间隔缺损 B.房间隔缺损 C.肺动脉狭窄 D.法洛四联症 E.动脉导管未闭 9、室间隔缺损伴亚急性感染性心内膜炎时，其栓塞的部位发生在（D）A.脑B.肾C.脾D.肺E.四肢,88,典型例题,女，25岁，原有室间隔缺损，两周来发热，持续38左右，胸闷，心悸，气急加重

13、，左上腹痛，血尿，皮肤及眼结膜有出血点。10、最可能的诊断是（B）A.风湿活动B.感染性心内膜炎 C.大叶性肺炎D.SLE活动 E.活动性肺结核11、作下列何种检查，对明确诊断最有帮助（D）A.白细胞计数和分类B.血沉C.C反应蛋白测定D.心脏彩超 E.尿培养12、此时应首先采用何种治疗措施（A）A.大剂量抗生素 B.利尿剂 C.洋地黄D.血管紧张素转换酶抑制剂E.输血13、血培养报告有草绿色链球菌生长，对青霉素敏感，治疗后病人体温恢复正常，心力衰竭难以控制，此时宜采用何种措施（D）A.体外反搏 B.主动脉内气囊反搏 C.安装心脏起搏器D.择期手术治疗 E.经皮肤瓣膜气囊扩张,89,感染性心内

14、膜炎,90,定义,感染性心内膜炎：(IE)心脏内膜面的微生物感染,伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜根据病程分：急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎,91,自体瓣膜心内膜炎,病因： 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%急性者：主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者：草绿色链球菌最常见,92,人工瓣膜心内膜炎,术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织

15、和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,93,静脉药瘾者心内膜炎,多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上,94,自体瓣膜心内膜炎发病机制,一、亚急性：至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：（一）血液动力因素：亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等（赘生物位置）（二）非细菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素,95,自体瓣膜心内膜炎发病机制,（三）短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、

16、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生,96,自体瓣膜心内膜炎发病机制,（四）细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。 草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌,97,自体瓣膜心内膜炎发病机制,二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累,98,病 理,一、心内感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性

17、播散四、免疫系统激活 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,99,临床表现,一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状 （驰张性低热、6周的患者，急性者少见（二）贫血 较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致（三）杵状指（趾）,103,并发症,一、心脏 心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎,104,并发症,二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者三、转移性脓肿 多见于急性患者（肝、脾、骨髓）四、神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿

18、；化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,105,并发症,五、肾脏大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者肾脓肿，不多见,106,实验室和其他检查,一、常规检验（一）尿液：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死（二）血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性,107,实验室和其他检查,三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间

19、隔1小时采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药27天后采血 不同部位采血、动脉血、骨髓 血培养阳性率36.7% 应警惕真菌感染,108,实验室和其他检查,四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,109,实验室和其他检查,五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症,11

20、0,诊断标准,阳性血培养： 对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。超声心动图： 检出赘生物对明确诊断有重要价值,111,诊断标准,Duke诊断标准主要诊断标准两次血培养阳性超声心动图发现赘生物次要诊断标准基础心脏病史发热血管现象免疫反应血培养阳性，但不符和主要诊断标准超声心动图发现符合感染性心内膜炎,112,治 疗,抗微生物药物治疗 用药原则： 早期应用，送3-5次血培养后开始治疗； 充分用药，足量足程； 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度； 病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌； 分离出病原微生物时，应作药敏试验,113,治 疗,最小抑菌浓度（MIC） 以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(S), 中介(I) 耐药（R）,指导临床用药。例如 Penicillin S(MIC0.1ug/ml) I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml) R(MIC1.0ug/ml),