1、目前已知胸腔积液病因有50余种，其中包括局限于胸膜或原发于肺部的疾病、系统性疾病、脏器功能异常和药物诱发的胸腔积液等。,胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。胸液胸膜腔内的少量液体正常：1315ml 润滑作用,胸膜腔示意图,病因与发病机制,正常情况下： 产生-液体由胸腔尖顶区壁层胸膜， 排出-胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的 淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于 动态平衡状态。,单侧胸腔积液的诊断流程图,单侧胸腔积液的诊断流程图(1),临床表现,症状 ：取决于积液量和原发病 呼吸困难 程度与积液量成正比胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状： 发热、咳
2、嗽结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿,临床表现,体征少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征中大量积液 视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧触：语颤减弱或消失叩：积液区叩诊为浊音或实音听：积液区呼吸音减弱或消失,1.临床评估和病史,临床上根据病史和体格检查可以初步判断为为胸腔积液是否漏出性还是渗出性，从而缩小了鉴别诊断范围。针对漏出性胸腔积液，可以凭借单纯临床评估来确定病因。因此对于根据临床特点高度提示为漏出液的双侧胸腔积液患者，除非存在不典型特征或治疗无效，否则不需要胸腔穿刺。,2.初步诊断性影像学检查,一、X线胸片 首先行后前位胸片。侧位较后前位
3、胸片敏感，50ml胸腔积液在侧位胸片上就可显示肋膈角后部变钝。,后前位上需要200ml以上的胸腔积液才能显示病变。,X线表现：中下肺野大片致密影，肋膈角及膈顶影消失，渗液曲线外高内低，斜行凹面,大量胸腔积液,患侧肺野均匀致密，仅肺尖部透明，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽,局限性叶内积液,包裹性积液,单侧胸腔积液的诊断流程图(2),胸穿适应症及禁忌症,适应症：1.抽液胸水性质，进行常规，生化，细 菌及病理检查。 2.缓解胸水引起的压迫症状。 3.胸腔内注射药物。禁忌症：1.严重心肺功能不全。 2.有严重出血倾向。 3.穿刺部位肺大泡。 4.单侧全切除而对侧胸腔积液。 5.严重肺结核及大咯血。,超声检
4、查,超声检查床旁超声引导下胸腔积液穿刺将显著增加穿刺的成功率。并降低肺脏穿刺的危险性。在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积液和胸膜增厚等方面.超声检查优于常规X线胸片。对长期卧床患者的胸腔积液以及小量胸腔积液时，超声检查更显示其长处。此外，探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较CT 更为敏感。,胸腔积液常规检查,常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-细胞学检查：恶性细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌,胸腔积液的外观和
5、任何气味均应记录。表1总结了特殊原因所致胸腔积液的外观。,外观和气味,鉴别漏出液或渗出液,Light标准：1.胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值0.52.胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH）比血清LDH比值0.63.胸腔积液LDH2/3血清实验室正常值上限。胸腔积液满足以上1条或1条以上可诊断为渗出液。应用Light标准来区分胸腔积液为渗出液还是漏出液，准确度可达93%-96%。,但要注意：充血性心衰患者使用利尿剂后胸腔积液浓缩将导致总蛋白，LDH和脂肪含量增高，此时Light标准将错误地将很大一部分漏出液划归渗出液。,漏出性胸腔积液的病因,渗出性胸腔积液的病因,细胞学检查,60%恶性胸腔积液可通过胸腔积液
6、细胞学检查确诊。研究表明.第1份标本的阳性率为65%。送检第2份标本可增加27%阳性率。而送检第3份标本却只能再增加5%阳性率。因此.送检超过2份以上标本(.采集自不同时间)的获益很低。应尽量避免。 对于诊断恶性肿瘤应抽取多少量胸腔积液尚无定论。但一般认为诊断性穿刺时尽可能将剩余胸腔积液均送检细胞学(可能20-40ml）。,病例一,。,患者XX，女性，57岁，以“心慌，气短1月，加重3天”为主诉入院。 既往史：有2年的高血压病史，具体不详。 体格检查：口唇发绀，左肺中下叶扣呈浊音，呼吸音减低，心尖部未闻及杂音。,心脏B超结果：M型射血分数：30.2%,左室舒张末期内经：56mm阶段性室壁运动异
7、常，左房左室增大。,胸部B超：双侧胸腔积液，左侧已定为，最大深度104 mm,Light标准： 1.胸水总蛋白：血清总蛋白=0.4060.5 2.胸水LDH:血清LDH =0.350.6 3.胸腔积液LDH2/3血清实验室正常值上限 胸水属于漏出液,复查的胸部B朝：胸水不易穿刺,病例二,患者XX，女性，19岁，以“咳嗽，气短，发热，乏力15天”为主诉入院。 既往史：既往体健。 体格检查：口唇无发绀，右肺中下叶扣呈浊音，呼吸音减低，心尖部未闻及杂音。,心脏B超结果：未见异常。,胸部B超：双侧胸腔积液，左侧已定为，最大深度85 mm,胸水脱落细胞检查：阴性。结缔组织系列：阴性。,Light标准： 1.胸水总蛋白：血清总蛋白=0.770.5 2.胸水LDH:血清LDH =0.830.6 3.胸腔积液LDH大于2/3血清实验室正常值上限 胸膜活检,坏色性肉芽肿。,结果：属于渗出液。,单侧胸腔积液的诊断流程图(3),进一步诊断性影像学检查,为了让胸膜病变显示清楚，可以在胸腔积液未完全引流完毕前行胸膜增强CT检查。 对于复杂性胸膜腔感染.如果初始的置管引流未获成功并且考虑手术治疗时。也应行CT扫描。指南推荐：所有尚未确诊的渗出性胸腔积液均应行CT扫描.这有助于区分恶性与良性胸膜增厚。结节性胸膜增厚，纵膈胸膜增厚，壁层胸膜增厚大于1cm以及圆周形胸膜增厚更支持恶性疾病。,
