1、7/1/2019,1,一老年眼病患者寻医之路,昆明医科大学第二附属医院风湿免疫科顾菊,7/1/2019,2,钱占鸿，男，74岁，2015-11-26因“反复眼红痛、肿胀、畏光、流泪40年余，加重1年”入院。,7/1/2019,3,患者40年前无明显诱因出现左眼疼痛、肿胀、畏光、流泪，无头痛、头晕、耳鸣，无皮肤红斑、结节、溃疡，无发热、关节肌肉疼痛，瞳孔无明显变化。四处求医，予抗炎后症状缓解，随后症状反复出现，并逐渐累及右眼，伴视物模糊及视力减退，期间未规律诊治，1年来上诉症状反复出现，至当地医院就诊，诊断为“急性虹膜睫状体炎”，予妥布霉素、糖皮质激素治疗，治疗后症状无明显缓解，经人建议至风湿免
2、疫科就诊，为进一步诊治，到我科门诊就诊，患者起病以来，精神饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。,7/1/2019,4,眼部症状久治不愈，追问病史，既往患者诉40年前出现腰背部疼痛，夜间明显，甚至翻身困难，伴晨僵，活动后可缓解，晚于眼部症状出现，且呈同步性，患者长期坚持运动锻炼（太极拳），疼痛反复可忍受。否认结核、肝炎史。个人史、婚姻史、家族史无特殊,7/1/2019,5,查体：T 36.0，HR 83次/分，BP130/87mmHg。心、肺、腹阴性 眼结膜发红、充血，角膜与虹膜粘连，瞳孔缩小2.5mm，胸廓活动度2.5CM，骨盆无挤压痛，骶髂关节压痛，腰椎前后方向活动受限，“4”字试验阳性
3、，指-地距30cm 枕-墙距10cm。辅助检查：HLA-B27(+)，血常规、尿常规、ANA抗体谱、ds-DNA、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、CRP、血沉、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体无明显异常。,7/1/2019,6,腰椎X片（站立位）:腰椎生理曲度变直，各椎体缘及椎小关节骨质不同程度增生，L5/S1椎体前缘骨桥形成，骶髂关节间隙变窄，关节面模糊。胸部CT:双下肺条索条片影，右下肺胸膜下片结影。双侧胸膜增厚粘连。考虑:1.双下肺感染。2.右下肺胸膜下片结影，考虑炎性。3.双侧胸膜增厚粘连。,7/1/2019,7,7/1/2019,8,骶髂关节MRI：关节间隙不均匀狭窄，关节面下
4、软骨破坏。提示双侧骶髂关节炎，右侧骶髂关节部分融合。,7/1/2019,9,7/1/2019,10,7/1/2019,11,小结,患者男，壮年起病40年来反复出现左眼疼痛、肿胀、畏光、流泪，有腰背部疼痛，伴晨僵查体：胸廓活动度2.5CM，骶髂关节压痛，腰椎前后方向活动受限，“4”字试验阳性HLA-B27(+)X线：骶髂关节间隙变窄，关节面模糊骶髂关节MRI：双侧骶髂关节炎,7/1/2019,12,1984年纽约诊断标准,1、临床标准：腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善。腰椎额状面和矢状面活动受限。胸廓活动度低于相应年龄，性别的正常人2、放射学标准：双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎34级
5、肯定AS：符合放射学标准和1顶以上临床标准可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）,7/1/2019,13,诊断急性虹膜睫状体炎、AS明确,7/1/2019,14,甲泼尼龙16mg/日，甲氨蝶呤10mg/每周，柳氮磺吡啶0.75mg bid。请眼科会诊：KP(-)，妥布霉素地塞米松，对症处理治疗后眼部症状、腰痛症状好转疑问？,7/1/2019,15,问题1 患者眼部症状与腰痛同时起病，但腰部症状控制尚可，是否与患者坚持运动锻炼相关？,7/1/2019,16,运动疗法是AS治疗的重要组成部分，其有保持脊柱弹性、预防姿势改变、提高肌力及减轻疼
6、痛的作用。功能锻炼有助于缓解AS的疼痛与僵硬症状，改善关节功能，防止出现残疾畸形，从而全面改善患者生存质量。在AS 患者应用运动疗法时，宜在疾病缓解期积极进行，急性期主张休息，但避免绝对卧床。,7/1/2019,17,问题2患者病程中腰部症状缓解而眼部症状无明显缓解，近1年来以眼部症状为主，眼与腰之间有何因果联系？炎性指标正常？,7/1/2019,18,AS伴发的葡萄膜炎多发生于青年男性，呈急性、反复性、非肉芽肿性前葡萄膜炎表现，通常是单侧急性前葡萄膜炎，双眼受累，交替发作，而且发生率随着病程延长而升高，反复发作可致失明，主要治疗方法为睫状肌麻痹剂和糖皮质激素眼液伴发葡萄膜炎的AS骶髂关节炎主要表现在腰骶部疼痛，早期隐痛，后期为双侧性，定位明确，晨起为重，部分伴晨僵,7/1/2019,19,总结,强直性脊柱炎是以脊柱中轴关节及骶髂关节受累为主的脊柱关节病，好发于20-30岁的男性，除关节损伤外，常合并不同程度的关节外组织受累，如虹膜睫状体炎（可为首发症状）、心脏主动脉瓣病变和肺纤维化。AS患者早期症状可为急性葡萄膜炎患者，尤其是青年男性，应注意有无腰骶部疼痛史，做到早诊断，早治疗。做到药物控制病情的同时重视运动锻炼！,7/1/2019,20,
