护理文件书写描述.ppt

1、护理文件书写,泰州第四人民医院肿瘤科 于慧萍,概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平） 。 教学、科研的重要资料。,第一节 基本要求,1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。（字迹无法辨认为重大缺陷，为丙级病例）2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的

2、合法护士即时审阅（于慧萍/张三）、修改并签名（修改者用红色水笔书写，且需注明修改日期，修改时限在72小时以内，保持原记录清楚可辨 ）。进修护士由接收进修的医院根据其胜任专业工作的实际情况认定后书写护理记录。,4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，任何数字错误不得进行上述方法修改 。不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。5文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。6.为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应

3、与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。,第二节 体温单,一、书写内容及要求用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。以后续页的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。2. 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术（红笔）后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“”。例如，术后日数：1 2 34 5 6l 72 83，更换体温单时只写第二次手术日期。,3. 40-42之间的记录：应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院

4、、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在原床号、科室后加（）或箭头表示，并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。4. 新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏2次(7:00，15:00)，连续3天体温正常的患者每天测量体温、脉搏1次。体温达到37.5及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、3次(7:00，15:00，19:00)；体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5以下，3:00可以不测），07:00体温大于38.0者需测量10:00。至

5、体温降至38.5以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。,体温曲线的绘制1.用蓝笔将所测体温绘于体温单上。2.口温用“”表示，腋温用“”表示，肛温用“”表示，两次体温之间用蓝线相连。3.物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。4.体温不升，低于35者，复测后在35下两小格处用蓝笔写“”5.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35线以下相应时间栏内用

6、蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。临时外出回病房后要补测。,脉搏、心率曲线的绘制1.脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。2.如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。3.脉搏短绌的患者，其心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。4.使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻心率用红线相连。,呼吸曲线的绘制,1.呼吸用蓝“”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。2.使用呼吸机的患者，呼吸应以“R”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。3.如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将

7、呼吸用蓝圈画于其外。4.呼吸不需常规每日记录，只需根据医生医嘱执行。,6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑笔记录大便次数、尿量、血氧饱和度等，病人无相关检测项目可以不写。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。7. 大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示（ 1/2E 、 2又1/E ）；保留导尿，需记尿量以/c记录（膀胱冲洗不计入总量）。8. 新入院患者使用体温单的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量

8、血压3次以上（含3次）者，可在护理记录单上填写。,9.住院患者按医嘱测量体重，无遗嘱时入院当天记录一次，危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。10.皮试：根据需要将所做皮试结果记录，分别为“（阳性）、（阴性）”11.出量：24小时（7:00次日7:00）统计总量一次，夜班于次日晨7：00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）” “T管引流”等。,第三节 医嘱单,一、长期医嘱单1.长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。2.楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。3.起始栏：开始日期、时

9、间、医生签名等均由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。4.医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。5.停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。6.签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名。,7.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。8.护士不得执行无执业资格医生的医嘱。9.一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重症病人下达的

10、口头医嘱执行护士应复述确认，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。10.长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱。11.长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。,二、临时医嘱单临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之内，仅执行一次的书面医嘱。执行栏：护士执行临时医嘱后，需签执行时间及执行者全名。临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱第二字写“取消”，并签时间及全名。,三、备用医嘱内容及要求1.长期备用医嘱（prn） 1.1有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效。1.

11、2需要时使用，按长期医嘱处理。临时备用医嘱(SOS) 2.1在12小时内有效。2.2日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。2.3临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字，并在执行者栏内签全名。,护理记录单,眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示。07:00到19：00之间用蓝黑笔书写，19:00到次日07:00用红笔书写。要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点 ，内容主要为病情观察、护理措施及效果记录 患者接受特殊检查、侵入性技

12、术操作，应有相应的内容记录。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,出入量记录（遵医嘱）包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录。各种量记录：次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线，用蓝黑笔书写总量，不满24小时者具体到几又几分之几小时，并且同步到当日体温单汇总格内。,三、危重病人抢救护理记录 根据医嘱或每1530min测量生命体征、心电、SP02并观察神志、瞳孔等情况，及时、准确

13、、客观记录。神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方向为准，大小用数字记录,单位为“mm”，对光反射存在用“”，对光反射消失用“”，对光反射迟钝用“”表示。用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。病情及抢救措施栏内记录：阳性体征、辅助检查结果、抢救护理措施、病情观察及会诊等情况。病危病人每班至少记录一次神智体温、脉搏等，并签班次及护士全名。,交班本书写内容及要求,（1）交班报告应在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小时完成。（2）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空项、漏项。（3）由当班护士书写，书写者签全

14、名。（4）病情交班第一行空两格。手术病人诊断写术后诊断。交班报告第一页写满需续页时，下一页可以不写患者床号、姓名、诊断。每一病人内容写完后，空一行。（5）白班交班患者，如夜间交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写患者的床号、姓名、诊断及病情等。（6）书写顺序：出院、转出、死亡、转入、入院、手术、分娩、病危、特级护理、预手术等，诊断下以红笔注明。,二.2013年新增加项目,一、住院患者入院护理评估单 二、跌倒/坠床风险评估单、压疮风险评估单 三、专科单 ：PICC穿刺记录单四、转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）手术室、产房不用此单。 五、护理会诊单 六、告知书：患者入院告知、

15、陪护告知、约束告知、参保人员住院医疗自付项目告知书。,第四节 住院患者入院护理评估记录单,1.一律用蓝黑色笔书写，凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“”，若无合适选项，应在其他栏内描述清楚2.如意识昏迷病人，有相关项目无法评估，可选择“/”。,二、PICC穿刺记录PICC穿刺记录护理单用于进行PICC导管置入术的患者状况、导管信息及手术过程如实记录。1.书写内容及要求1.1 PICC穿刺记录的内容包括：患者的一般情况资料、导管置入日期、手术者及助手姓名、采用导管类型及规格、置管部位及血管的选择、导管置入长度、外露刻度和臂围的记录、导管穿刺方式的选择、预冲管液的选择及有无麻醉应用、穿刺次数、术中

16、患者主诉以及包扎方式、交代穿刺后注意事项、术后X线片拍摄时间及导管尖端位置等其他需记录特殊情况。1.2 如果B超辅助穿刺，应该记录静脉直径、皮下深度。1.3 PICC穿刺记录单反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺套件的条形码，存档备案，方便追踪调查。2.格式,四、（急诊、危重、一般）病人转运交接单 由转运科室护士填写转运交接单。电话通知接收科室并如实记录：告之诊断、性别、年龄、神志、特殊管道及用药、需要准备的急救物品。一般资料栏内：姓名、性别、年龄、到诊时间、出科时间、陪同人员等。转运病人栏内：转运方式及携带的急救药械，到接收科室时间。交接栏内：腕带、输液、管道、皮肤、伤口敷料、患者就诊病历资料等情

17、况并双方确认签名。2.格式,第十四节 护理会诊单,申请科间会诊由责任护士提出，经护士长同意后，填写会诊单，送应邀会诊科室。申请院外会诊由科室提出书面会诊申请，报护理部同意后，由护理部与有关单位联系。格式,第十五节 各种告知同意,住院病历排列顺序,体温单。长期医嘱单。临时医嘱单。 以上三项均按日期顺序倒排。入院记录首次病程记录日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。转科记录（转出记录，转入记录）,会诊单。各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心

18、电图、纤维内镜等报告单）。三大常规报告单。 血液生化检查报告单。（按时间先后顺序粘贴排列） 手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。 护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。住院病历首页。住院单。前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。外院诊疗资料。有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）,病例保存、借阅、复制,患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，需将住院病历带离病区时，应当有病区指定的专门人员负责携带和保管。任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除为患者提供诊疗的

19、医务人员，及卫生计生行政部门、中医药管理部门或医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。其他医疗机构需查阅借阅病历应向患者所在医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅病历不得带离医疗机构。,2013版明确规定签封病历可以是复印件，并规定未完成病历在封存后，病历原件可以继续记录使用。医疗机构可以为申请人复制病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病危护理记录、出院记录、输血治疗同意书、特殊检查同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等。复印费用由患者承担。,谢谢,