临床医学小讲课.ppt

1、外 阴 癌,贾桂荣 女 61岁发现外因病变20余年，加重2年。患者绝经12年，绝经后无阴道出血或阴道排液。患者于20余年前发现外阴病变，表现为瘙痒，伴色素脱失，无疼痛及溃疡，无结节等赘生物，先后就诊于多家医院，诊断为“外阴白斑”，给予口服及外用药物治疗，无明显好转。2010年患者自觉右侧大阴唇可及赘生物，伴溃疡，就诊中医医院，给予中药等盆浴治疗，效果不佳。2012年6月就诊于宣武医院，取活检病理并与中国肿瘤医院会诊提示（外因肿物）鳞状上皮乳头状瘤及V1N1级，小灶呈V1N2级。此后规律复诊，近3月赘生物增大迅速，并出现溃疡出血，无尿急尿频尿痛排尿困难，无便秘便血等不适，建议手术治疗。为行手术收

2、入我院。患者发病以来精神、饮食、睡眠好，二便正常，提重物明显变化。,病例,主诉现病史,外因瘙痒可能病因,真菌性阴道炎 外阴、阴道瘙痒、外阴潮红，同时可伴有豆渣样白带，白带异味等阴道毛滴虫病 外阴、阴道瘙痒，有泡沫样白带，常伴有特殊异味，搔抓后同样外阴部皮炎湿疹性改变。 阴虱病 阴虱常贴伏于皮肤表面或附于阴毛根部，阴虱卵呈灰白色、针头大小。阴虱的叮咬及其毒汁、排泄物可导致皮肤发痒、可产生脱屑，并继发湿疹样改变和毛囊炎。 蛲虫感染 主要侵犯幼女，成年女性也可感染，当夜间肛门松弛时，蛲虫从直肠内爬出游动到外阴部交配产卵，并刺激外阴部皮肤粘膜，引起局部瘙痒。 疥虫感染 引起疥疮时，外部皮损最严重，故局

3、部瘙痒也最明显。,药物过敏 有的外阴瘙痒是药物过敏所致，只要是女性朋友使用消毒药液冲洗外阴、阴道，或阴道内放置某些药物，引起外阴部皮肤过敏，或是造成发生皮炎，从而引起瘙痒症状。 外阴部皮肤疾病 股癣的皮肤损害常扩大到外阴部，引起局部剧烈瘙痒。外阴部湿疹和神经性皮炎引起的局部瘙痒更为剧烈，前者表现为局部皮肤边界不清的丘疹水疱及糜烂渗液，后者因搔抓常出现皮肤增厚苔伴藓化。外阴部白斑除引起局瘙痒外，常伴发外阴营养不良，皮肤萎缩。 病毒感染 尖锐湿疣大多发生在女性阴道壁、宫颈口及外阴部，还出现带有恶臭的白带。发生在外阴部的传染性软疣多表现为中央有脐窝样凹陷的圆形丘疹，也可引起外阴部瘙痒。生殖器疱疹多表

4、现为尿道口及阴道壁出现米粒大小且明亮的水疱，除有局部瘙痒外。,外阴色素脱失可能病因,(1)白癜风很多白癜风患者初起于女阴部，或于其它部位同时起，白癜风一般是边界清楚，皮肤有弹性和光泽与正常外阴相同仅是色素脱失。,(2)外阴白斑即硬化性萎缩性苔藓，是一种慢性萎缩性疾病。本病初起时有略高于皮肤表面针头大小，白色带蜡样光泽稍硬的丘疹，丘疹可扩大融合，皮肤与皮下组织逐渐萎缩，大阴唇变干，皮肤变白，有的像羊皮纸一样薄，主观感觉剧痒。,（3）女阴皮炎包括女阴部位湿疹、神经性皮炎等，除主要发生于大阴唇、阴唇沟也可波及肛门周围，由于病程长，反复发作，加上瘙痒、摩擦及皂洗、热水烫，可使皮肤纹理增粗顔色变为白色或

5、灰白色，不过女阴皮炎多有急性发作时的皮肤红斑丘疹、渗液、糜烂的病史。,外阴白斑,外阴白斑指出现在妇女阴部皮肤的局限性或弥漫性白色斑块，可向两下肢内侧、会阴及肛门蔓延，但很少侵犯尿道口及前庭。症见阴部瘙痒，皮肤干燥，肥厚变白，失去弹性，甚至萎缩破溃，有疼痛及烧灼感。分类阴鳞状上皮增生外阴硬化性苔癣混合型营养不良,分类,外阴鳞状上皮增生是以外阴瘙痒为主要症状但病因不明的外阴疾病。外阴瘙痒是此病的主要症状，患者多难忍受。由于搔抓局部时刺激较大的神经纤维，可抑制瘙痒神经纤维反射，患者瘙痒可暂时得到缓解，但搔抓又可导致皮肤进一步的损伤，从而触发新的瘙痒反应以致瘙痒更剧，形成恶性循环。 外阴的病损范围不一

6、，主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合等处，长呈对称性。早期病变较轻时，皮肤颜色呈暗红色或粉红色，角化过度部位则呈白色。由于长期的搔抓和摩擦，皮肤增厚似皮革，色素增加，皮肤纹理明显突出，皮嵴隆起，呈多数小多角性扁平丘疹，并群集成片，出现苔癣样变，严重者可因搔抓引起表皮抓破、皲裂、溃疡。外阴硬化性苔癣是一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄为主的皮肤病。,混合型营养不良阴白斑病增生型和萎缩型患者的病情发展到中期至后期，一般会出现两种类型混合症状。病理表现为，混合型营养不良。,病因,阴部感染及炎症刺激：这是外阴白斑的主要原因，由此发病的患者占50%左右。造成外阴感染及炎症刺激的因素很多，如平时卫生

7、习惯不好、穿化纤内裤、卫生用品不洁净、浴池洗澡、浴场游泳等导致阴道炎症，如不能及时得以治疗，炎性分泌浸润到会阴部，长期感染刺激，会使皮肤及粘膜受损，发生红肿、溃疡及变性，这就会逐渐发展成为外阴白斑。 内分泌失调：由于内分泌腺体及组织自身发生病理变态，或者因遗传、酶的缺陷及免疫功能等原因等原因引起内分泌紊乱而导致内分泌疾病。通过氚（h3）标记胸腺嘧啶的测定，认为真皮中存在一种能抑制表皮细胞分裂生长仅作用于表皮局部具有组织特异性的蛋白质激素，称为抑素，它使局部结缔组织增生和该处表皮代谢的刺激之间失调导致外阴白斑。 遗传因素：外阴白斑病患者约10-30%。是由于遗传引起，遗传引起的外阴白斑病以萎缩型

8、为主，患者以幼女为主。 其他疾病：如患糖尿病、白癜风、外阴湿疹、外阴瘙痒等，如乱用药物、治疗不当，也可能导致或加重白斑病的形成与发展。,外阴赘生物可能的病因,外阴炎：外阴不适，瘙痒及疼痛，或有灼热感，同时可出现外阴部位（包括大、小阴唇，阴蒂）皮肤及粘膜有不同程度的肿胀充血，严重时还会形成糜烂、溃疡，或出现大片湿疹等，并伴有排尿痛、性交痛。,外阴癌：外阴出现了结节或肿块，常形成溃疡或菜花样，伴出血、感染和疼痛。,外阴白斑：长期的搔抓和摩擦，皮肤增厚似皮革，色素增加，皮肤纹理明显突出，皮嵴隆起，呈多数小多角性扁平丘疹，并群集成片，出现苔癣样变,尖锐湿疣：初发损害为小而柔软的淡红色丘疹，针帽或米粒大

9、，逐渐增大，且数量逐渐增多，成为乳头瘤样、菜花样、鸡冠样或蕈样的赘生物，表面高低不平，质地柔软。如不及时治疗，疣体将逐渐增大，有的成为大的菜花状，基底有蒂；有的彼此融合，成为大块状，淡灰色，表面呈乳头瘤状，可以有糜烂、溃疡、有分泌物，因继发感染可致恶臭。,外阴癌,外阴鳞状细胞癌是最常见的外阴癌肿瘤的80-90。多见于60岁以上妇女。其发生率近年有所增加。病因目前认为外阴癌最主要的病因和宫颈癌、阴道癌一样与HPV感染密切相关，其次与性传播疾病（STD）有关，包括单纯疱疹病毒型感染、淋病、尖锐湿疣和梅毒等，外阴长期的慢性炎性损伤也可能是致病的原因之一，外阴癌的患者中许多曾有过外阴湿疣和营养不良的病

10、史。,临床表现,症状 主要为不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物，如结节状、菜花状、溃疡状。肿物合并感染或较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。,体征 癌灶可生长在外阴任何部位，大阴唇最多见，其次为小阴唇、阴蒂、会阴、尿道口、肛门周围等。早期局部丘疹、结节或小溃疡；晚期见不规则肿块，伴或不伴破溃或呈乳头样肿瘤，有时见“相吻病灶”。若瘤灶已转移腹股沟淋巴结，可扪及一侧或双侧膻股沟淋巴结增大、质硬、固定。,分类,鳞状上皮内瘤变(非典型增生-原位癌；外阴上皮内瘤变)VIN 轻度非典型增生(VINl)中度非典型增生(VIN2)重度非典型增生(VIN3)原位癌(VIN3),既往史：患者幼年时行阑尾炎切除术。

11、1981年因 骨结核于北京胸科医院行手术、术中输 血，术后规律复诊，已治愈。否认高血压、 冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎传 染病史。否认药物过敏史。个人史：生于原籍。无疫区居住史，否认冶游史。 勿吸烟饮酒等嗜好。婚育史：16岁初潮，49岁绝经。适龄结婚， G1P1，1978年足月自然分娩1次。近20年未同 房。爱人患糖尿病，目前胰岛素治疗。家族史：否认家族遗传病史及肿瘤病史。,诊断,初步诊断：外因肿物待查，外阴鳞状细胞癌诊断依据：1.病史：发现外因病变20余年，加重2年。既 往骨结核手术史。 2.症状：外阴瘙痒伴溃疡出血及恶臭。 3.体征：妇科检查：右侧大阴唇中下方可见4*3乳头样 赘生物

12、,左侧小阴唇可见2*1cm乳头样赘生物, 阴蒂可见1cm赘生物,尿道口周围可及质硬改变, 伴恶臭味。阴道前1/3可及质硬改变,弹性差,无 破溃；宫颈：无肥大,未见明显赘生物,无触 血；子宫：前位,饱满,无压痛,宫旁组织无增厚, 无压痛；双附件未触及异常。 4.辅助检查：外阴肿物活检病理提示V1N1级， 小灶V1N2级。,治疗：根治性外阴切除术+淋巴结清扫术10月18日 术前禁食水 头孢西丁钠盐水对照试验 聚乙二醇电解质散剂 3盒 备皮 导尿 氯化钾 30ml 乳酸林格钠注射液 1000ml10月19日 禁食水 记出入量 盐酸氨溴索注射液 30mg 头孢西丁钠 2g 泮托拉唑钠 80mg 脂肪乳

13、氨基酸（17）葡萄糖11%注射液 1920ml,甲硝唑葡萄糖注射液 0.5g 中性胰岛素注射液 25u 多种微量元素注射液 10ml 注射用水溶性维生素 10ml 脂溶性维生素注射液 10ml 葡萄糖酸钙注射液 10ml10月20日 硫酸镁注射液 4ml 入卡文组 盐酸氨溴索注射液 30mg 头孢西丁钠 2g tid 泮托拉唑钠 40mg 甲硝唑葡萄糖注射液 0.5g 乳酸林格钠注射液 500ml 心电监护 24h 氧气吸入 2h,检查 小阴唇活检病理：（小阴唇）鳞状上皮乳头状瘤VIN1级、小灶VIN2级肝胆胰脾双身彩超：脾脏多发强回声考虑钙化子宫、附件B超：绝经后子宫妇科检查：右侧大阴唇中下

14、方可见4*3cm乳头样赘生物，左侧小阴唇可见2*1cm乳头样赘生物，阴蒂可见1cm赘生物，尿道口周围可及硬质改变，伴恶臭；阴道前1/3可及硬质改变，弹性差，无破溃。,处理原则：以手术治疗为主，辅以放疗与化疗。1手术治疗：外阴癌的主要治疗手段，手术范围取决于临床分期、病变的部位、肿瘤细胞的分化程度、浸润的深度、病人的身体状况及年龄。一般采取外阴根治术及双腹股沟深浅淋巴结清扫术。如病理检查腹股沟深浅淋巴结有转移，应行盆腔淋巴结清扫术；病灶较小且偏于一侧确定为0期的病人，可只行患侧腹股沟淋巴结清扫。2放疗 适用于不能手术、晚期或复发可能性大的病人。3化疗 可作为较晚期或复发的综合治疗手段。,外阴癌根

15、治术范围切除范围上界包括阴阜，下界包括会阴后联合，外侧为左右大阴唇皱襞。外阴皮肤切缘应距肿瘤2cm以上，内侧沿尿道口左右而下，切除1cm以上的阴道壁。深度达耻骨筋膜（上部）和内收肌筋膜（两侧）。,术前护理,1、心理护理2、完善相关检查生化、血常规、凝血、乙肝、艾滋、妇科内诊、妇科B超3、测量生命体征4、锻炼有效咳嗽及床上排便5、术前3天阴道冲洗或擦洗6、术前进食少渣、高蛋白、高热量、高维生素、低脂半流食；术前给予导泻药；晚12点后禁食；术日晨清洁灌肠7、术前备皮，清洁皮肤，换衣服8、术日晨留置导尿管9、术前取下义齿、发卡、手表、首饰等交于家属保管,术后护理,1、去枕平卧6小时，病情稳定后可放置

16、体位：平卧，双腿外展屈膝位，膝下垫软枕头，减少腹股沟及外阴部的张力，有利于伤口的愈合2、吸氧2小时3、心电监护6-10小时，测量生命体征4、检查患者有无皮肤破损，管路连接情况，术中麻醉情况5、全麻当天禁食水，第二天可进食流食。肛门排气前勿甜食或牛奶等产气食物。6、观察切口情况，术后第一天换药，之后如不出血则不再换药7、保持大小便通畅：一般留置尿管5-7天，特点注意保留尿管的通畅，并做好保留尿管病人的护理。8、避免增加腹压的动作9、生活护理：会阴护理、口腔护理、勤翻身。,外阴癌临床分期 期：全部病变限于外阴，最大直径在2厘米或2厘米以 下，腹股沟淋巴结无转移可疑。 期：全部病变限于外阴，最大直径

17、超过2厘米，腹股沟 淋巴结无转移可疑。 期：病变超过外阴部，腹股沟淋巴结无转移或转移可疑。 期：有下列情况之一者均属之; 腹股沟淋巴结固定或破溃，临床肯定为转移者; 病变侵犯直肠，膀胱或尿道的粘膜，或癌瘤已与 骨骼固定。 远处转移或触及深盆腔淋巴,预后无淋巴结转移的、期患者手术治愈率90%淋巴结转移者仅为30-40%,诊断检查,1妇科检查 外阴局部，特别是大阴唇处，有单个或多个融合或分散的灰白色、粉红色丘疹或斑点，也可能是硬结、溃疡或菜花样的赘生物。观察双侧腹股沟有无增大、质硬而固定的淋巴结。2外阴活体组织病理检查 可明确诊断。常采用1%甲苯胺蓝涂抹于外因病变皮肤，待干后用1%醋酸液擦洗脱色，

18、在蓝染部做活检，或借助阴道镜做定位活检，以提高检出阳性率。,自理能力缺陷：与术后卧床有关评估患者自理能力缺陷程度。鼓励患者完成力所能及的部分生活自理活动协助患者进行生活护理，满足其生活需要。,护理诊断,有下肢深静脉血栓的危险：与术后卧床有关评估患者下肢皮肤颜色、温度、双足背动脉搏动有无异常。鼓励患者尽早做双下肢的主动、被动活动，促进血液循环。鼓励患者多饮水，降低血液粘稠度。遵医嘱给予抗凝药物。,潜在并发症：感染：与手术伤口、留置导尿管、引流管有关。观察手术伤口有无渗血等异常情况。观察尿液、引流液的量、颜色有无异常。密切观察患者生命体征的变化。嘱患者保持伤口清洁。遵医嘱给予抗生素。,知识缺乏：缺

19、乏外阴癌的病因诱因、预防保健相关知识。评估患者知识缺乏程度与学习能力向患者及其家属讲解外阴癌的病因诱因、预防保健相关知识。检查患者知识掌握情况并要求其能够复数,有压疮的危险：与患者术后从长期卧床有关评估患者引起压疮的危险因素嘱患者在床上勤翻身，患者有需要护士及时协助患者翻身保持病床干净平整干燥，减少发生压疮的可能性护士巡视病房，观察患者有无发生压疮的迹象，有问题及时处理,疼痛：与手术伤口有关评估患者疼痛的原因及程度、持续时间、缓解因素遵医嘱给予患者止痛药物或止痛泵止痛嘱患者疼痛时可采取改变体位、促进有效通气或分散注意力缓解疼痛；及时巡视病房，观察患者疼痛情况，疼痛加重及时通知医生,有出血的危险：与术后伤口未愈合及使用低分子肝素有关评估可能出血的原因及危险程度术后及时巡视病房，严密观察生命体征、尿量及伤口渗血渗液情况，如有异常及时报告医生严格遵医嘱使用低分子肝素，定期复查血象嘱患者若出现头晕、恶心、大汗淋漓等不适症状及时报告医护人员,谢谢,