1、李枫,三维Carto系统指导下的 乳头肌室早消融1例 -操作技术和选择策略,病史摘要,现病史患者，女性，28岁；以“反复心悸1年”为主诉入院；动态心电图提示阵发性室性心动过速（37/24h）。既往史无高血压，无糖尿病史。,心电图,两种形态QRS左后乳头肌室速？室速多出口？左后分支与左前分支间隔组折返，出口？,动态心电图符合左室后组乳头肌室早,心脏彩超,左室舒张末内径45mmLVEF63,诊断和治疗,入院诊断 心律失常 频发室性早搏；短阵室速。治疗策略 拟行室早射频消融术,标测和消融,标测靶点：左室后乳头肌路径: 右股动脉使用器械：采用三维电解剖标测 Carto 3系统导管采用3.5mm Sma
2、rt Touch泠盐水灌注导管蓝把。导管放置：经右股动脉跨主动脉瓣逆行送入导管至左心室。建模：采用双极电位解剖标测构建左心室三维电解剖结构图 （滤波30-400Hz）标记出关键位点：His束,心尖与基底侧，间隔与游离壁等。,术中记录主要早搏图形,三维标测标测室早最早激动点,领先体表起始25ms；单极呈qS型；,RAO 300,LAO 450,消融策略,如何设置功率和放电时间？,功率设置3040W； 温度43 ； 灌注1720ml/min； 压力 10g； 单元放电时间90-120S。 20S内室早减少甚至消失为有效靶点，可进一步巩固消融1-2单元，观察20分钟室早不出现结束操作。,消融,在最早
3、点处消融，43、35W，盐水流速17ml/min，消融有效,LAO 450,RAO 300,进一步标测,领先体表起始26ms；单极呈qS型；双极信号前有特殊电位,静滴异丙肾上腺素，室早重新出现多出口？导管向乳头肌基部标测。,联合：起搏标测二者形态高度一致,起搏形态,原发形态,起搏标测图：在靶点处起搏均实现了QRS波形态12/12导联一致。,第2次消融,在最早点处消融，43、35W，盐水流速17ml/min，消融数秒后，室早消失,RAO 300,LAO 450,反复使用异丙肾诱发，观察半小时，室早未能诱发。,术后心电图,术后心电图,小结,1. 根据体表心电图形态大致确定是何种乳头肌VA。2. 结
4、合影像、三维、起搏标测及激动标测大致确定靶点范围。3.心内标测：激动标测，参考起搏标测结果。4.在靶点附近反复调整导管（1）寻找最早激动点；（2）导管的压力参数，在压力满意且数值稳定时放电消融。（3）当激动通过束支形成折返环时，可能出口远离折返环。,讨论：左室后组乳头肌室早的标测与消融,1.LV-PPM后组 ECG特征 及如何与ILVT鉴别？,乳头肌起源的室早/室速的心电图表现,1.左室乳头肌分为后组和前组：2.下列表现，高度提示乳头肌室早：V1呈右束支阻滞，QRS波宽150ms，伴有切迹，V1-V3极向多。后组乳头肌，右束支阻滞图形伴有电轴左偏。前组乳头肌，右束支阻滞图形伴有电轴右偏。这种心
5、电图表现很容易与传统的分支型室速相互混淆，部分病例通过心电图鉴别困难。,乳头肌起源的室早/室速的心电图表现,3.左室后组乳头肌室早特征：后乳头肌的解剖位置相对靠下、靠左。II III AVF导联负向可以确定为后组乳头肌起源。4.左室前组乳头肌室早特征：前组乳头肌解剖位置相对靠左、靠上。导联与V6导联QRS波呈rs形；导联呈rs或Rs；导联QRS波呈qR ，R波有顿挫，也可呈R波伴或不伴顿挫；AVF导联QRs波均呈Rs形；在心电标测上有什么特点?,2.消融导管位置与解剖位置的定位？,解剖位置对比和建模?,前组乳头肌,LAO位,3.乳头肌室早标测技巧？,（1）靶点图的判断？ -靶点是否存在P电位？
6、 -如何区别乳头肌电位？,PMVA患者中仅约一半在乳头肌与心肌交接区记录到浦肯野电位，与分支型室速相比，其浦肯野电位距局部QRS的距离较短（1017 ms vs. -295 ms，P0.01）；Doppalapudi等研究结果显示，乳头肌起源室早在所有靶点：窦性心律时可记录到浦肯野电位 P领先于局部心室肌电位，但发生室早时局部心室肌电位领先于浦肯野电位 P。Yamada认为虽然在PMVA成功消融靶点的局部双极电图能记录到尖峰样电位，但此尖峰样电位代表的是室性心律失常时乳头肌局部的心室电位，而非浦肯野电位。,3.乳头肌室早标测技巧？,（2）激动标测和起搏标测如何选择？通常对于局灶起源的室早可以采
7、取起搏标测策略。然而，乳头肌起源室早起搏标测并不可靠。（3）乳头肌起源室早起搏标测困难的三种原因,乳头肌起源室早起搏标测困难的三种原因：.存在共同出口：乳头肌室早起源可能远离乳头肌基底部，但是可能在基底部存在共同出口，因此沿乳头肌柱体起搏可能体表心电图形态表现一致，但是消融有效靶点可能远离其共同出口；激动邻近组织：由于乳头肌结构复杂，且与周围组织联系密切，很难保证稳定贴靠乳头肌而不激动邻近组织；有时起搏输出功率不同，起搏形态也可能不同，从而影响判断。,左室后组乳头肌室早/室速鉴别,左后分支型室速，二尖瓣环靠近后间隔处的室早，左侧后室间沟（后十字交叉）邻近部位的室早通过电生理标测，很容易排除这些部位的室早。由于乳头肌基底部较宽大，有时标测很困难。,4.左后乳头肌室早消融技巧？,（1）消融能量的问题、消融深浅的问题？（2）导管的贴靠判断？ -导管的移位问题？（3）如何避免术后的乳头肌功能失调导致的二尖瓣返流加重？,4.左后乳头肌室早消融技巧？,由于乳头肌通常需要消融共同出口，有时需要对乳头肌基底部进行片状消融，或者室早室速起源于乳头肌深部，普通大头难以到达，因此对于乳头肌室早室速在三维指导下进行冷盐水灌注导管消融是较好的选择。,thanks,
