西安医疗保险门诊特殊病种操作规范.DOC

1、 1 西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（2018 年版）一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）操作流程1.操作流程（1）定点医疗机构专科医生填写西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审批表（以下简称 101表）、 西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表（以下简称 102 表）或西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表（以下简称 201 表）。（2）定点医疗机构医保办审核并盖章。（3）市或区县社保经办机构审批备案。（4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。2.注意事项（1）101、102（居民 201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。（

2、2）医生填写 101、102（居民 201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。 2 （3）门诊化疗用药以医生填写的 101、102（居民 201）表和处方为准，不超过 3 个月用药量。（4）一次治疗方案的审批总费用原则控制在 20000 元以内。（5）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。（6）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前 10 天之内可审批下一次的治疗方案。（二）费用报销1.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付 5%后，个人负担 40%，统筹基金支付 60%

3、；参保职工乙类药品先行自付 5%后，个人负担 30%，统筹基金支付 70%。对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017 年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知（市人社函2018 308 号）文件规定的分担比例进行支付。2.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担 40%，统筹基金支付 60%；参保职工个人负担 30%，统筹基金支付 70%。（三）就医管理1.办理门诊放化疗审批需提供以下资料： 3 （1）西安市城镇职工社（医）保卡或居民医保证。（2）身份证原件及复印件。（3）确诊为恶性肿瘤的病案首

4、页或诊断证明，病理检查报告单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单。（4）就诊医院开具的 101、102 表或 201 表，并经所在医院医保办审核。 2.化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过 3 个月。 3.所有药品使用必须符合药品的适应症范围。4.门诊使用化疗药做膀胱灌注的参保职工，每三个月可报销一次膀胱镜检查的费用，个人负担 30%，统筹基金支付 70%。（四）化疗用药及放射治疗报销范围1.门诊化疗用药范围（1）抗肿瘤药物西药部分项目编码 药品名称 剂型 报销标志 适应症100026452 氮芥 注射剂 甲类100027088 环磷酰胺 口服常释剂型 甲

5、类100026582 环磷酰胺 注射剂 甲类100025881 苯丁酸氮芥 口服常释剂型 乙类100026583 美法仑 口服常释剂型 乙类 4 100026584 硝卡芥 注射剂 乙类100026539 异环磷酰胺 注射剂 乙类100026586 白消安 口服常释剂型 甲类100025674 白消安 注射剂 乙类100026592 司莫司汀 口服常释剂型 甲类100026588 福莫司汀 注射剂 乙类 限二线用药100026589 卡莫司汀 注射剂 乙类100027089 洛莫司汀 口服常释剂型 乙类100026590 尼莫司汀 注射剂 乙类100026596 塞替派 注射剂 甲类10002

6、6593 达卡巴嗪 注射剂 乙类100026594 氮甲 口服常释剂型 乙类100026597 替莫唑胺 口服常释剂型 乙类 限二线用药100026598 甲氨蝶呤 注射剂 甲类100023413 甲氨蝶呤 口服常释剂型 甲类100026608 巯嘌呤 口服常释剂型 甲类100026604 氟达拉滨 口服常释剂型 乙类 限 B 细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤100026605 氟达拉滨 注射剂 乙类 限 B 细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤100026607 硫鸟嘌呤 口服常释剂型 乙类100026609 阿糖胞苷 注射剂 甲类100021359 替加氟 口服常释剂型 甲类1000213

7、61 替加氟 栓剂 乙类100021360 替加氟 注射剂 乙类100021362 替加氟氯化钠 注射液 乙类 5 100026610 地西他滨 注射剂 乙类 限高危的骨髓增生异常综合征患者100027310 吉西他滨 注射剂 乙类100026621 卡莫氟 口服常释剂型 乙类100026622 卡培他滨 口服常释剂型 乙类100026625 去氧氟尿苷 口服常释剂型 乙类100021358 替吉奥 口服常释剂型 乙类100021370 长春新碱 注射剂 甲类100021364 长春地辛 注射剂 乙类100021366 长春碱 注射剂 乙类100021369 长春瑞滨 口服常释剂型 乙类100

8、021367 长春瑞滨 注射剂 乙类100021376 依托泊苷 注射剂 甲类100021379 依托泊苷 口服常释剂型 乙类100023207 替尼泊苷 注射剂 乙类100021373 托泊替康 口服常释剂型 乙类100021372 托泊替康 注射剂 乙类100021374 伊立替康 注射剂 乙类100027124 紫杉醇 注射剂 甲类100026934 多西他赛 注射剂 乙类100021386 高三尖杉酯碱 注射剂 甲类100021388 高三尖杉酯碱 氯化钠 注射剂 乙类100021390 羟喜树碱 注射剂 甲类100021384 斑蝥酸钠维生 素 B6 注射剂 乙类100027531

9、榄香烯 口服乳 剂 乙类 限原发性肝癌、肺癌 6 100023185 榄香烯 注射剂 乙类 限 晚 期 食 管 癌 或 晚 期 胃 癌 改 善 症 状 的 辅 助 治 疗100021398 羟基喜树碱氯 化钠 注射剂 乙类 限 肿 瘤 介 入 治 疗 、腔 内 化 疗 及 癌 性 胸 腹 水 的 患 者100021399 三尖杉酯碱 注射剂 乙类100026017 放线菌素 D 注射剂 甲类100021405 多柔比星 注射剂 甲类100021289 柔红霉素 注射剂 甲类100027125 阿柔比星 注射剂 乙类100021402 吡柔比星 注射剂 乙类100021403 表柔比星 注射剂

10、乙类100021287 米托蒽醌 注射剂 乙类100025254 米 托 蒽 醌 葡 萄 糖 注射剂 乙类100021286 米托蒽醌 注射剂 乙类100027126 伊达比星 注射剂 乙类100021293 平阳霉素 注射剂 甲类 限二线用药100025002 新霉素 口服常释剂型 乙类100021294 丝裂霉素 注射剂 甲类100021292 博来霉素 注射剂 乙类100021299 卡铂 注射剂 甲类100021304 顺铂 注射剂 甲类100021308 顺铂氯化钠 注射剂 乙类100021296 奥沙利铂 注射剂 乙类100021302 洛铂 注射剂 乙类100021303 奈达铂

11、 注射剂 乙类100021309 丙卡巴肼 口服常释剂型 甲类100021806 门冬酰胺酶 注射剂 甲类 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳 性的检验证据；胃肠间质瘤 7 100021809 羟基脲 口服常释剂型 甲类100021333 安吖啶 注射剂 乙类100021335 雌莫司汀 口服常释剂型 乙类100021344 甘氨双唑钠 注射剂 乙类100021802 甲异靛 口服常释剂型 乙类 限头颈部恶性肿瘤100021803 六甲蜜胺 口服常释剂型 乙类100021817 亚砷酸氯化钠 注射剂 乙类100021816 亚砷酸 (三氧化二砷 ) 注射剂 乙类100021830 氨鲁米特

12、 口服常释剂型 甲类100028292 他莫昔芬 口服常释剂型 甲类100021829 阿那曲唑 口服常释剂型 乙类100021826 比卡鲁胺 口服常释剂型 乙类100026565 氟他胺 口服常释剂型 乙类100021832 来曲唑 口服常释剂型 乙类 100021824 托瑞米芬 口服常释剂型 乙类100021834 依西美坦 口服常释剂型 乙类100026611 氟尿嘧啶 口服常释剂型 甲类100027145 氟尿嘧啶 注射剂 甲类100026619 氟尿嘧啶葡萄 糖 注射剂 乙类100026618 氟尿嘧啶氯化 钠 注射剂 乙类100026613 氟尿嘧啶 植入剂 乙类1000213

13、47 伊班膦酸 注射液 乙类 限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显 癌痛的患者 8 100025115 亚叶酸钙 片剂 甲类100025116 亚叶酸钙 注射剂 甲类100025121 亚 叶 酸 钙 氯 化 钠 注射剂 甲类100025114 美 司 钠 (美 司 那 ) 注射剂 乙类100025120 右丙亚 胺(右雷佐生 ) 注射剂 乙类 限在使用阿霉素后并有心脏损害临床证据100027345 甘露聚糖肽 注射剂 乙类100021813 维 A 酸 口服常释剂型 甲类100027502 雷洛昔芬 口服常释剂型 乙类100027964 氯米芬 口服常释剂型 乙类（2）抗肿瘤药物中成药部分

14、项目编码 药品名称 报销标志 适应症100015526 华蟾素注射液 甲类 限癌症疼痛且吞咽困难者100020691 华蟾素胶囊（片） 乙类 限癌症疼痛100015534 平消胶囊（片） 甲类 限恶性实体肿瘤100021061 艾迪注射液 乙类 限中晚期癌症100015511 安替可胶囊 乙类 限食管癌100015513 参莲胶囊（颗粒） 乙类 限中晚期癌症100015515 慈丹胶囊 乙类 限肝癌100015516 复方斑蝥胶囊 乙类100019948 复方红豆杉胶囊 乙类 限中晚期癌症100020972 复方苦参注射液 乙类 限中晚期癌症100015522 肝复乐片 乙类 限肝癌10001

15、5521 肝复乐胶囊 乙类 限肝癌100015527 化癥回生口服液 乙类 限中晚期肺癌和肝癌100015529 回生口服液 乙类 限中晚期肺癌和肝癌 9 100015530 金龙胶囊 乙类 限肝癌100015532 康莱特软胶囊 乙类 限中晚期肺癌100015533 康莱特注射液 乙类 限中晚期肺癌和肝癌100020895 威麦宁胶囊 乙类 限中晚期癌症100020018 消癌平颗粒（丸、 胶囊、片） 乙类 限中晚期癌症100015546 消癌平注射液 乙类 限中晚期癌症100020638 鸦胆子油乳注射液 乙类 限中晚期癌症100020772 鸦胆子油口服乳液 （软胶囊） 乙类 限中晚期癌

16、症100015549 紫龙金片 乙类 限肺癌100017234 贞芪扶正（片、胶 囊、颗粒） 甲类 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下100015550 艾愈胶囊 乙类 限恶性肿瘤放化疗并有白细胞减少的检验证据100015551 安多霖胶囊 乙类100015552 安康欣胶囊 乙类 限中晚期癌症100015555 参丹散结胶囊 乙类 限中晚期癌症100015556 参芪扶正注射液 乙类 限与肺癌、胃癌放化疗同步使用100015557 复方蟾酥膏 乙类 限晚期癌性疼痛100015562 复方皂矾丸 乙类 限中晚期癌症100015566 槐耳颗粒 乙类 限肝癌、肺癌、乳腺癌、胃肠癌100015567 黄

17、芪注射液 乙类 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下100020076 健脾益肾颗粒 乙类 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下100015569 金复康口服液 乙类 限肺癌100015573 康艾注射液 乙类 限说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗100020896 康力欣胶囊 乙类 限中晚期癌症100015580 螺旋藻胶囊（片） 乙类 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下100015582 芪珍胶囊 乙类 限中晚期癌症 10 100020999 生白口服液（颗粒、 合剂） 乙类 限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下100020250 养血饮口服液 乙类 限肿瘤放化疗患者1000172

18、24 养正合剂 乙类 限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下100020626 养正消积胶囊 乙类 限肝癌采用肝动脉介入治疗术后的辅助治疗100017225 益肺清化膏 乙类 限晚期肺癌100020826 猪苓多糖注射液 乙类 限恶性肿瘤化疗免疫功能低下100019978 生血宝颗粒（合剂） 甲类100014530 益血生胶囊 乙类100021029 生血康口服液 乙类100020074 金水宝胶囊 乙类 限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化100013870 百令胶囊 乙类 限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化100021081 复方黄黛片 乙类 限初治的急性早幼粒 细胞白血病。10

19、0019924 注射用黄芪多糖 乙类 限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支 付 14 天。100017238 参一胶囊 乙类 限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。（3）内放射治疗药品项目编码 项目名称 报销标志100000982 131 碘 -功能自主性甲状腺瘤治疗 甲类100000983 131 碘-甲状腺癌转移灶治疗 甲类100000984 131 碘-肿瘤抗体放免治疗 甲类100000985 131 碘-胶体腔内治疗 甲类100000986 32 磷-血液病治疗 甲类100000987 32 磷-微球介入治疗 甲类100007312 90 钇-微球介入治疗 甲类100006467 89 锶-骨转移瘤治疗 甲类100000988 153 钐-EDTMP 骨 转移瘤治疗 甲类100000989 188 铼-HEDP 骨转移瘤治疗 甲类