甲状腺炎分类及诊治修改副本.ppt

1、甲 状 腺 炎 的 诊 治,安庆市第一人民医院内分泌科黄 茗,女性，32岁，心悸多汗怕热2周甲状腺功能：TT3:3.95 (正常值1.30-3.10nmol/l) TT4:354(正常值66.0-181nmol/l) TSH:0.05(正常值0.27-4.20uiu/ml)诊断：甲状腺功能亢进症？ 一过性甲状腺毒症？,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进：甲状腺组织增生，功能亢进，产生和分泌甲状腺激素过多而引起的一组临床综合症。病因包括：常见：Graves病 毒性多结节性甲状腺肿 高功能甲状腺腺瘤少见：甲状腺癌 HCG相关性甲亢 异源性 垂体TSH腺瘤,一过性甲状腺毒症,由破坏性甲状腺炎引起 甲状

2、腺滤泡受到炎症等因素破坏，甲状腺滤泡内储存的甲状腺激素过量进入血循环引起 亚急性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 产后甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 某些药物引起（干扰素含碘制剂）,亚急性甲状腺炎,内容,概 述临床表现诊断与鉴别诊断治 疗,De Quervain（德奎尔）1904年报告本病涉及名称有：肉芽肿性甲状腺炎巨细胞性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性疼痛性甲状腺炎德奎尔甲状腺炎等,患病情况,美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年男:女=1：4.350岁女性发病率最高甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2%,病因,病因未明，一般认为同病毒感染有关病毒感染：包括腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、流感病

3、毒等。已证明相关病毒抗体增加病毒易感性基因。遗传可能参与发病，多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高,亚急性甲状腺炎,自限性最常见的甲状腺疼痛疾病全身炎症反应一半以上病人在起病一周内可出现甲状腺毒症的症状，约有1/4的病人会发生短暂性甲减，最后甲状腺功能恢复正常。发生永久性甲减的患者不超过10%,临床表现,病毒感染后1-3周发病季节发病趋势 夏秋季 与肠道病毒高峰一致地区发病聚集倾向,临床表现,上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大,临床表现,甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处

4、触痛明显少数声音嘶哑 吞咽困难,临床表现,甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶,与甲状腺功能变化相关的临床表现,实验室检查,红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变,实验室检查,甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现,亚急性甲状腺炎细胞病理图像,亚急性甲状腺炎细胞病理图像,实验室检查,甲状腺核素扫描（99mTc或123I） 无摄取或摄取低下 其它 * 白细胞早期可增高 * TgAb T

5、POAb阴性或水平很低 * 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢,甲状腺核素静态显像,甲状腺核素静态显像（原理）,甲状腺可以摄取和浓聚99TcmO4或放射性碘（131I或123I）,前者仅显示甲状腺的摄取能力，后者代表甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力；通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。,甲状腺核素静态显像（方法）,显像前停服高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。99TcmO4常规用量74185MBq（25mCi）静脉注射30分钟后显像；131I常规用量1.853.7MBq即0.050.1mCi（寻找甲状腺癌转移灶74148MB

6、q即24mCi）口服24小时后显像；123I常规用量7.414.8 MBq即0.20.4mCi口服324小时后显像；,甲状腺核素静态显像（方法）,儿童甲状腺显像宜用99TcmO4，以减少甲状腺所受辐射量。妊娠、哺乳期妇女禁用131I显像，慎用99TcmO4显像。,甲状腺核素静态显像（正常图像）,正常甲状腺图像：甲状腺双叶呈蝴蝶状，叶内放射性分布均匀，双叶上极因甲状腺组织较薄，放射性分布略有些稀疏，峡部一般不显像或其浓集程度明显低于双侧甲状腺叶，偶尔可见到锥状叶。,甲状腺双叶呈蝴蝶状，双叶内放射性分布均匀,正常甲状腺显像,甲状腺核素静态显像（正常图像）,由于涎腺也可摄取示踪剂，部分患者口腔中示踪

7、剂咽下过程中停留在食道，形成类似锥状叶的图像。鉴别方法：患者进食或饮水后再次显像，食道示踪剂残留消失。,甲状腺核素静态显像(应用）,由于核素99TcmO4显像受含碘食物的影响相对较少，患者可立即进行甲状腺显像，目前常用于亚急性甲状腺炎显像，其特点：在甲状腺解剖部位未见清晰的形态正常的甲状腺显像，甲状腺两叶均不显像或甲状腺轮廓不清晰，仅有部分甲状腺组织显像，且摄取核素能力低。部分患者的病变主要集中在一叶，极少数患者的炎症局限在一叶的局部。,亚急性甲状腺炎,双侧甲状腺肿大，右叶及左叶中下部放射性分布稀疏。,甲状腺解剖部位未见甲状腺显像，双侧甲状腺内放射性分布稀疏。,亚急性甲状腺炎,诊断,根据 *

8、急性起病 发热等全身症状 * 甲状腺疼痛 肿大且质硬 * ESR显著增快 *血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离 可诊断本病,鉴别诊断,颈前肿块伴疼痛可见于下列疾病：甲状腺腺瘤出血囊变急性化脓性甲状腺炎疼痛的桥本甲状腺炎迅速长大的甲状腺癌甲状舌骨囊肿感染腮裂囊肿感染、颈前蜂窝织炎等 亚甲炎、甲状腺结节伴急性出血占全部病例的90以上,鉴别诊断,甲状腺腺瘤出血 * 突然出血可伴甲状腺疼痛 * 出血部位伴波动 * 无全身症状 * ESR升高不明显 * 甲状腺超声检查可确诊,肿块内有不规则液暗区及片状高回声区,腺瘤伴囊内出血,鉴别诊断,桥本甲状腺炎 * 少数甲状腺疼痛 触痛 * 可存在短暂

9、甲状腺毒症及摄碘率降低 * 无全身症状 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度,鉴别诊断,无痛性甲状腺炎 * 轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大 * 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似 * 无全身症状 * 无甲状腺疼痛 * ESR增快不显著 * 必要时甲状腺穿刺细胞学检查,治疗,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib) 等,治疗,糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 改善甲状腺

10、毒症症状 不能预防持久甲减的发生,治疗,糖皮质激素后 放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素,治疗,糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复糖皮质激素应用注意事项：1.排除糖皮质激素应用的禁忌症（活动性肺结核，病毒性肝炎等），用药前筛查胸片，病毒性肝炎抗体2.注意预防骨质疏松，消化道出血等副作用,经验教训,XXX,女，39岁，因颈前区疼痛伴低热一周就诊，诊断为亚急性甲状腺炎明确，给予非甾体抗炎药治疗症状未见好转，给予泼尼松口服2月，症状消失，治疗

11、前检查乙肝五项，丙肝抗体阴性，胸片检查提示左上肺陈旧性肺结核，数月后症状复发，自行口服泼尼松治疗3月，2-3月后因咽喉肿痛，声音嘶哑，进食吞咽困难就诊，体检甲状腺无肿大及触痛，血沉及甲状腺功能正常，甲状腺彩超未见片状低回声区，排除亚急性甲状腺炎复发，进一步检查发现肺结核，喉结核，感染科治疗。,治疗,-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成)甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复) 永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗,治疗,抗菌素治疗不必要且无益,预后,超过90%的病人可以完全恢复正常甲减时，需要终生

12、甲状腺激素替代治疗甲状腺实质内可能显示出不规则的疤痕血清Tg升高可能持续一年以上大约有2%的亚甲炎病人可能触发反应性B细胞产生TRAb,亚急性甲状腺炎与复发,整个病程6-12月可反复加重 持续数月至2年不等2%-4%复发 可数次,无痛性甲状腺炎,50,内容,概 述临床表现诊断与鉴别诊断治 疗,无痛性甲状腺炎 （silent Thyroiditis ）,1970S首次描述淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 寂静性甲状腺炎 散发无痛性甲状腺炎自身免疫甲状腺炎的一个类型甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 浸润程度较桥本甲状腺炎轻与HLA特殊组型相关,无痛性甲状腺炎,在甲状腺毒症中患病率

13、1-23%任何年龄均可发病 以30-50岁居多男女之比 1:2-15有人也将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎 干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎,临床表现,甲状腺肿大 50-60% 1/3甲状腺持续肿大 轻中度 弥漫 无结节 质地较硬 无血管杂音 无疼痛及触痛,临床表现,典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段 * 甲状腺毒症期 * 甲减期 40% 2-9个月 严重程度与TPOAb滴度直接相关 甲减期持续6个月以上者 成为永久性甲减可能性较大 * 恢复期 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接 恢复正常,临床表现,8% 无任何症状10年后约20%存在持续性甲减10%-15%复发 少数复发数次

14、,实验室检查,131I摄取率 甲状腺毒症阶段多3% 恢复阶段逐渐回升甲状腺激素 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 甲状腺毒症期 血清T3 T4增高 TSH降低 甲减期减低T3 T4降低 TSH增高 恢复期逐渐正常,实验室检查,甲状腺自身抗体 * 诊断时TgAb TPOAb增高 50-60%(产后病人达80%) TPOAb增高常更明显 较桥本甲状腺炎升高程度低 * 19%存在阻滞或刺激TSH受体抗体（TRAb-TSAb/TSBAb） 与甲状腺功能之间关系不确定,实验室检查,甲状腺球蛋白（Tg） 在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高 可持续多至2年甲状腺核素扫描（99mTc或123I） 无摄取或摄取低

15、下FANC 淋巴细胞浸润,RadioGraphics 2001; 21:957964,无痛性甲状腺炎组织学图像,治疗,甲状腺毒症阶段 甲状腺滤泡完整性受到破坏 使甲状腺激素溢出至血循环 非激素生成过多 * 避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗,治疗,-受体阻断剂或镇静剂 可缓解大部分病人临床症状糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程 并不能预防甲减的发生 一般不主张使用,治疗,甲减期 一般不需要治疗 症状明显或持续时间久 可短期小量应用甲状腺激素 数月后停用 永久性者需终生替代治疗,治疗,本病有复发倾向 甲状腺自身抗体滴度逐渐升高 有发生甲减的潜在危险 强调在临床缓解数年内定期监测甲状腺功能,65,产

16、后甲状腺炎,内 容,概 述病因和病理临床表现实验室检查诊断治疗和预后筛查,PPT是自身免疫性甲状腺炎的一个类型表现为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常PPT患病率1.1-21.1%，碘充足地区患病率约7%我国学者报告的PPT患病率是11.9%,概述,Endocrine Reviews, 2001, 22: 605-630Chin J Endocrinol Metab, 2005, 21: 99-102,PPT的病因,PPT是在分娩后“免疫反跳”机制影响下，潜在的AIT转变为临床显性形式TPOAb是预测妊娠妇女发生PPT的重要指标在妊娠早期TPOAb阳性的妇女4060%发生PPTTPOAb阳性

17、妇女发生PPT的危险性是TPOAb阴性 妇女的20倍过量的碘摄入是诱发PPT发生的因素,J Endocrinol Invest. 1996, 19: 59-70 J Endocrinol Invest. 2005, 28: 876-881,PPT的甲状腺表现和病理,甲状腺可以轻、中度肿大，质地中等，无触痛B超下显示低回声或低回声结节病理显示：甲状腺内轻度的淋巴细胞浸润，不形成生发中心,PPT的临床表现,根据PPT发生甲功能异常的类型，分为三个亚型:甲亢甲减双相型: PPT的典型过程，占42.9%甲亢单相型：占45.7%甲减单相型：占11.4%,J Endocrinol Invest. 2005

18、, 28: 876-881Eur J Endocrinol. 2005, 153(3): 367-71.,PPT典型临床表现-甲亢期,发生在产后1-6个月，通常在3个月，维持1-2个月症状：心悸、乏力、怕热、情绪激动等产生的原因是甲状腺组织被炎症破坏后，甲状腺激素漏出，导致甲状腺毒症实验室的特征性表现为血清甲状腺激素水平与131碘摄取率的“双向分离曲线”。即血清T4、T3水平升高131碘摄取率却显著减低,PPT典型临床表现-甲亢期,PPT甲亢期需要与产后Graves病复发鉴别主要鉴别点： PPT呈“双向分离曲线”，但是受哺乳 限制患者不能做131碘摄取率 产后Graves病常有产前的Grave

19、s病史， 可伴浸润性突眼等Graves病特征性表现 Graves病TRAb阳性，PPT者TRAb阴性,PPT典型临床表现-甲减期,发生在产后3-8个月，常在6个月左右，持续4-6个月表现：肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不集中、便秘等产生的原因甲状腺滤泡上皮细胞被炎症损伤后，激素合成减少实验室检查血清甲状腺激素水平下降，TSH水平逐渐升高,PPT典型临床表现-恢复期,发生在产后612个月此期激素水平和131碘摄取率逐渐恢复至正常大约20%的病例可以遗留为持续性甲减少数病例可以在PPT恢复后310年发生甲减,PPT的诊断, 产后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现 为甲亢甲减双相型、甲亢单相型

20、和甲减单相型 产前无甲状腺功能异常病史 排除产后Graves病,治疗和预后,PPT多数病例呈现自限性过程甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。甲亢症状严重者可以给予受体阻断剂等对症治疗甲减期血清TSH10mIU/L时不需要甲状腺激素的替代治疗，可以自行恢复如果再次计划妊娠，定期监测甲功,曾患PPT的妇女在产后5-10年内发生永久性甲减的危险性明显增加，建议每年检查TSH。一旦发生持续性甲减，应当及时给予治疗,治疗和预后,目前尚无足够证据在全部产后妇女中筛查PPT对已知TPOAb阳性的妇女，产后36个月要监测血清甲状腺激素和TSH目前尚无足够证据说明产后抑郁症与PPT的关系、产后抑郁症与甲状腺抗体的

21、关系。因为甲减作为产后抑郁症的原因是可以治愈的，所以主张在产后抑郁症中要筛查甲减，以便治疗,筛查,J Clin. Endocrinol. Metab. 2007, 92:S1-S47.,女性，32岁，心悸多汗怕热2周甲状腺功能：TT3:3.95 (正常值1.30-3.10nmol/l) TT4:354(正常值66.0-181nmol/l) TSH:0.05(正常值0.27-4.20uiu/ml)诊断：甲状腺功能亢进症？ 一过性甲状腺毒症？,进一步的处理,病史采集：甲状腺疾病病史及家族史 其他自身免疫性疾病病史 甲状腺局部疼痛，触痛 发热等全身炎症表现 孕产史 甲状腺功能亢进相关表现体检：甲状腺

22、大小，质地，触痛，结节 震颤，血管杂音 甲亢眼征，甲状腺机能亢进体征,实验室检查,1，TRAB TGAB TPOAB2，血沉 血常规 肝功能 胸片 乙肝五项 丙肝抗体甲状腺彩超甲状腺核素检查（甲状腺吸碘率 甲状腺核素显像）,鉴别诊断的目的,把一过性甲状腺毒症的病人从甲亢病人中甄别出来，避免不必要的抗甲状腺药物治疗。 温馨提醒：抗甲状腺药物治疗很短时间后，甲状腺功能很快恢复正常或演变为甲减，应重新考虑诊断。,经验教训,XXX,女，31岁，在当地县医院诊断为甲亢，给予甲巯咪唑口服，一周后转诊安庆市某医院，诊断为甲亢，改为丙硫氧嘧啶治疗，一周后出现厌食恶心呕吐等症状，检查肝功能损害，转氨酶明显升高，在当地县医院住院治疗，停用抗甲状腺药物，同时保肝治疗，20余天后肝功能恢复正常出院，为进一步治疗，来我院就诊，检查甲状腺功能正常，检查甲状腺摄碘率明显减低。,问题二,1，引起肝功能损害的药物 可能性大的是 甲巯咪唑？ 丙硫氧嘧啶？ 2，下一步诊疗措施？,谢 谢,