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医疗机构变更申请书.doc

1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号(医疗机构代码)法 定 代 表 人(主要负责人) (章)申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表 6-1(一) 申 请 变 更 登 记 事 项项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计: 合计:固定资金固定资金注册资金(资本) 流动资金 流动资金诊疗科目床位(牙椅)备注:附表 6-2(二)提 交 文 件,证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由 法定代表人(主要负责人)签字: 年 月 日医疗机构地址:邮编: 联系人: 电

2、话:上级主管部门签署意 见 年 月 日 (章)附表 6-3-1(三)受理、审查、核 医 疗 机 构 变 更 登 记受 理人 员意 见受 理 通 知 编 号:签字: 年 月 日审查(调查、核实)人员意见签字: 年 月 日附表 6-3-2(核 准 变 更 登 记 事 项)登记号: 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日厅 长核 批签字: 年 月 日附表 6-4(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号 核准日期领证人签字 领证日期联系地址 电 话发证人签字 发证日期登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录人签日字: 年 月 日备注

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