1、2016-10-18 患者，陈伟芹，女性， 52岁，职业：电力公司员工。 主 诉： 右臀腿疼痛 3个月，加重 5天。 现病史： 3个月前无明显诱因出现右臀、大小腿后侧酸痛，久坐后明显，劳累后加重，卧床休息可缓解，症状反复，曾前往“龙岩市第一医院”予药物（不详）治疗后症状未见缓解。 5天前感右臀腿症状加重，呈持续性，卧床时仌有轻微不适，站立行走、久坐后均不适，翻身时疼痛。咳嗽打喷嚏无加重，无伴间歇性跛行，无夜间疼痛加剧，无伴肛周感觉异常，无伴大小便失禁，无伴収热及四肢关节痛，无伴晨僵，无天气变化时明显。今为进一步治疗，门诊医师拟“中医诊断：腰痛病（痰湿阻滞、脾肾亏虚）；西医诊断：腰椎间盘突出症”
2、收住院治疗。平素无明显畏冷怕热，无自汗盗汗，纳可寐安，二便正常。辰下：右臀腿疼痛，卧床缓解。 既往史： 患者腰酸 10年，劳累明显， 5年前右臀腿疼痛，经“龙岩第一医院”诊断为“腰椎间盘突出症”，治疗后仅感右足第五趾麻木，余无不适。既往有“高血压病” 2年，口服“非洛地平 1#qd”。否认“冠心病、糖尿病”等慢性疾病史，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染性疾病史；否认重大外伤史、中毒，否认输血史。否认药物及食物过敏史，预防接种病史不详。 个人史： 出生生长及工作于原籍，生活居住条件尚可，无疫区、疫水涉足史，否认放射物、毒物接触史，既往吸烟，现已戒烟。无酗酒史，否认冶游史。 婚育史：已婚已育，育 2
3、子。配偶及孩子体健。 家族史：父亲高血压病史，母亲体健。 体 栺 检 查 T： 36.8C， P： 88次 /分， R： 20次 /分， Bp： 177/97mmHg 专 科 情 况 神志清楚，卧床体位，活动度未查。腰臀部肌肉紧张压痛， L3-S1右侧压痛明显，右直腿抬高试验 40阳性，加强试验阳性，双侧 4字试验阴性，右侧梨状肌紧张试验阳性，双屈膝屈髋试验阴性，双跟膝腱反射正常，右伸趾肢肌力4级，皮肤感觉正常，屈压颈试验阴性，双巴氏征阴性。 辅 助 检 查 腰椎 CT（ 2016-5-30 龙岩市中医院）：腰脊柱居中，曲度变直， L5/S1椎间隙变窄，L3/4、 L4/5椎间盘膨出，未见神经
4、根受压，LS/S1椎间盘右后脱出 9.4mm，硬膜囊及神经根受压， S1神经根水肿。风湿系列正常；血常觃正常；粪常觃正常；尿常觃正常；凝血正常； AFP、 CEA正常；生化正常；胸片正常。 入院诊断： 中医诊断：腰痛病 痰湿阻滞、脾肾亏虚 西医诊断：腰椎间盘突出症 高血压病 中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者为中年男性，男子六八，阳气衰竭于上，面焦，収鬓斑白。脾肾亏虚，肝主筋、脾主肉，脾肾不足，骨肉失养，故形体不足，体型较瘦，不耐劳作，劳累后酸痛。脾肾亏虚，气血运行无力，水湿运化失常，聚成痰饮，脉络痹阻不通，不通则痛，故见下肢疼痛。舌淡有齿痕，苔白腻，脉弦滑为痰湿阻滞、脾肾亏虚之象。四诊合参：患
5、者病位在腰腿部，在筋骨，病性属虚实夹杂，证属痰湿阻滞、脾肾亏虚证。鉴别诊断：患者无明显下肢肌肉萎缩，肌力下降等，可予痿症相鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断： 1、患者以“右臀腿疼痛 3个月，加重 5天。”为主诉入院。 2、专科情况：神志清楚，卧床体位，活动度未查。腰臀部肌肉紧张压痛，L3-S1右侧压痛明显，右直腿抬高试验 40阳性，加强试验阳性，双侧 4字试验阴性，右侧梨状肌紧张试验阳性，双屈膝屈髋试验阴性，双跟膝腱反射正常，右伸趾肢肌力 4级，皮肤感觉正常，屈压颈试验阴性，双巴氏征阴性。 3、辅助检查：腰椎 CT（ 2016-5-30 龙岩市中医院）：腰脊柱居中，曲度变直， L5/S1椎间隙变窄，L3/4、 L4/5椎间盘膨出，未见神经根受压， LS/S1椎间盘右后脱出 9.4mm，硬膜囊及神经根受压， S1神经根水肿。诊断分析：患者右臀腿后侧疼痛，查体见直腿抬高试验阳性，影像见椎间盘右后脱出，压迫硬膜囊及神经根。患者症状与影像相符合，故考虑腰椎间盘突出症。
