医院制度汇编.doc

1、烟台龙矿中心医院制度汇编第一篇 病人服务篇第一章 临床管理LC001：门诊工作制度LC002：门诊管理制度LC003：门诊预检分诊制度LC004：专家、专科门诊工作制度LC005：急诊工作制度LC006：抢救室工作制度LC007：急诊留观制度LC008：急诊绿色通道管理制度LC009：院前急救与急诊科交接制度LC010：入院制度LC011：患者病情评估制度LC012：首诊医师负责制LC013：三级医师负责制LC014：查房制度LC015：医嘱制度LC016：处方制度LC017：会诊制度LC018：病例讨论制度LC019：医生值班、交接班制度LC020：查对制度LC021：转科制度LC022：转

2、院制度LC023：患者出院、随访及复诊预约制度LC024：围手术期管理制度LC025：手术分级管理办法LC026：手术部位识别标示制度LC027：手术安全核查制度LC028：手术风险评估制度LC029：急症手术管理制度LC030：介入诊疗技术临床应用管理制度LC031：人工关节技术临床应用管理制度LC032：医疗技术临床应用管理制度LC033：医疗新技术准入及临床应用管理制度LC034：高风险诊疗操作的资格许可授权制度LC035：医疗技术风险管理制度LC036：危重患者抢救制度LC037：危重患者协调管理制度LC038：科室人员紧急替代制度LC039：重大手术报告审批制度LC040：非计划再次

3、手术管理制度及报告制度LC041：临床输血管理制度LC042：安全输血操作规程LC043：陪检制度LC044：临床检验标本采集、储存、运送制度LC045：临床“危急值”报告管理制度LC046：医疗安全（不良）事件报告制度LC047：重大医疗过失行为和医疗事故报告制度LC048：关于缩短患者平均住院日的管理规定LC049：单病种质量管理制度LC050：临床路径管理工作制度LC051：床位调配及跨病区收治患者管理制度LC052：双向转诊管理制度LC053：医疗证明管理制度LC054：麻醉科质量与安全管理制度LC055：麻醉医师资格分级授权管理制度LC056：麻醉科术前术后访视和讨论制度LC057：

4、麻醉恢复室管理制度LC058：急诊科管理制度LC059：重症医学科（ICU）管理制度LC060：重症医学科（ICU）的收治范围LC061：重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度LC062：放射诊疗质量管理制度LC063：放射诊疗工作人员健康监护制度LC064：放射防护安全管理制度LC065：突发性辐射事故速报制度LC066：分级护理制度LC067：传染病疫情报告管理制度LC068：传染病报告制度LC069：传染病防治知识培训制度LC070：传染病预警制度LC071：疫情自查、核对制度LC072：疫情管理奖惩制度LC073：传染病网络直报管理制度LC074：传染病疫情登记和转诊管理制度LC

5、075：传染病预检分诊制度LC076 医疗保险管理制度LC077 伤残军人就医管理办法LC078：新型农村合作医疗即时结报管理规定第二章 护理管理制度HL001：查对制度HL002：值班、交接班制度HL003：分级护理制度HL004：安全输血制度HL005：护理质量管理委员会工作制度HL-006:护理质量持续改进管理办法HL007：护士长夜查房制度HL008：护理人员执业准入制度HL009：护理新业务新技术准入管理制度HL010：紧急状态下护理人力资源的调配方案HL011：危重病人护理质量管理制度HL012：抢救车使用管理制度HL013：护理查房制度HL014：护理病例讨论制度HL015：护理

6、会诊制度HL016：患者身份识别制度HL017：非惩罚性护理不良事件报告制度HL018：防范导管滑脱管理制度HL019：患者跌倒、坠床等意外事件的相关制度HL020：应用保护性约束管理制度HL021：压疮风险评估、报告与管理办法HL022：病房管理制度HL023：探视陪护制度第三章 病历管理BL001：病历书写基本规范BL002：护理文书书写基本要求与管理BL003：病历质量管理办法BL004：住院病历安全管理规定BL005：病案室管理制度第四章 药事管理YS001：医院用药管理制度YS002：基本药物优先合理使用实施办法YS003：药品质量监督管理制度YS004：药品处方资格认定制度YS00

7、5：抗菌药物临床应用管理办法YS006：抗菌药物临床应用基本原则YS007：抗菌药物分级管理办法YS008：抗菌药物临床使用管理实施细则YS009：围手术期预防应用抗菌药物管理规定YS010：抗菌药物处方专项点评制度YS011：细菌耐药性监测管理办法YS012：抗菌药物采购供应目录调整办法YS013：抗菌药物新药遴选和定期评估制度YS014：超说明书用药管理规定YS015：静脉用药调配操作规范YS016：麻醉药品、第一类精神药品管理制度YS017：精神药品管理制度YS018：放射药品管理制度YS019：医疗用毒性药品管理制度YS020：特殊管理药品突发事件应急预案YS021：高危药品临床使用管

8、理办法YS022：细胞毒性药品临床使用管理办法YS023：糖皮质激素临床使用管理办法YS024：生物制剂临床使用管理办法YS025：肠外营养药物应用管理制度YS026：用药错误报告处理制度YS027：药品储存制度YS028：药品报损制度YS029：滞销药品管理规定YS030：处方调剂管理制度YS031：处方点评制度YS032：药品用量动态监测和超常规预警机制YS033：可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度YS034：病区备用药品管理办法YS035：住院患者使用自备药品与自理药品管理规定YS036：安全给药管理制度YS037：药物过敏试验管理制度YS038：药品召回制度YS039：中心医院

9、易制毒化学品使用管理制度YS040：中心医院易混淆药品管理制度YS041：中心医院药品遴选制度YS042：药品采购供应管理制度与流程YS043：麻醉药品管理补充规定（2012 年）YS044：关于对病区不使用药品的处理规定YS045：烟台龙矿中心医院处方管理实施细则YS046：抗菌药物规范化使用补充规定YS047：中心医院突发事件药事管理应急预案YS048：急救药品管理规定YS049：假、劣药品、调剂错误药品导致人身损害的处置预案及流程YS-050: 临床输液反应应急预案第五章 医院感染管理YG001：医院感染管理制度YG002：医院感染管理委员会工作制度YG003：医院感染管理委员会会议制度

10、YG004：医院感染培训制度YG005：消毒灭菌管理制度YG006：环境及消毒灭菌监测制度YG007：医院感染病例监测及报告制度YG008：医院感染流行、暴发的报告与控制制度YG009：多重耐药菌（MDRO）医院感染控制制度YG010：多重耐药菌（MDRO）管理联席会议制度YG011：预防多重耐药菌（MDRO）感染培训制度YG012：医院消毒药械管理制度YG013：一次性使用无菌医疗用品管理制度YG014：医务人员手卫生制度YG015：医务人员职业安全防护制度YG016：医务人员职业暴露的登记和报告制度YG017：医院感染的分级防护管理制度YG018：医疗废物、污水管理制度YG019：医疗废物

11、流失、泄露、扩散的紧急处理措施及上报制度YG020：洗衣房医院感染管理及消毒隔离制度YG021：医院感染管理与消毒隔离制度YG022：普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度YG023：急诊科医院感染管理及消毒隔离制度YG024：门诊手术室医院感染管理及消毒隔离制度YG025：感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度YG026：普通病房医院感染管理及消毒隔离制度YG027：治疗室、换药室、处置室、注射室的管理制度YG028：手术室医院感染管理及消毒隔离制度YG029：消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度YG030：压力蒸汽灭菌的监测制度YG031：ICU 医院感染管理及消毒隔离制度YG032：检验科医

12、院感染管理及消毒隔离制度YG033：血库医院感染管理及消毒隔离制度YG034：产房医院感染管理及消毒隔离制度YG035：母婴同室医院感染管理及消毒隔离制度YG036：口腔科医院感染管理及消毒隔离制度YG037：内镜室医院感染管理及消毒隔离制度YG038：导管室医院感染管理及消毒隔离制度YG039：血液净化室医院感染管理及消毒隔离制度YG040：血液净化室医务人员职业安全管理制度YG041：呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度YG042：留置导尿管尿路感染的预防与控制制度YG043：导管相关性血流感染的预防与控制制度YG044：外科手术部位感染的预防与控制制度YG045：皮肤软组织感染的预防与控制制

13、度YG046：产褥感染的预防与控制制度第六章 病人权利QL001：患者健康教育制度QL002：医患沟通制度QL003：患者知情同意告知制度QL004：关于尊重和维护患者合法权益的管理制度QL005：医疗投诉管理制度QL006：关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定QL007 : 服务投诉处理制度QL008：医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定第二篇 医院管理篇第七章 综合管理ZH001：医院制度制定和修订的规定ZH002：会议制度ZH003：关于提交院长办公会议题的有关要求及流程 ZH004：委员会制度ZH005：院长查房制度 ZH006：院领导接待日制度 ZH007：院领导联系科室制度ZH008

14、：医院总值班制度ZH009：催办督办工作制度ZH010：落实“三重一大” 制度实施办法ZH011：职工代表大会条例ZH012 : 信访工作制度ZH013: 信访工作实施办法ZH014: 医务人员医德考评实施办法ZH015：院务公开制度ZH016：保密制度 ZH017:宣传管理工作制度ZH018：医院质量与安全管理委员会职责 ZH019：满意度调查工作制度ZH-020：工休座谈会制度ZH021：院内接待工作规定ZH022: 禁烟、控烟工作实施方案ZH023：公文管理规定ZH024：印章、公函管理规定ZH025：文印室管理规定 ZH026：重要事项请示制度 ZH027：院领导定期研究医疗质量工作制

15、度ZH028：烟台龙矿中心医院绩效考核制度ZH29 烟台龙矿中心医院考核管理规定第八章 人事管理RS001：机构设置与管理办法RS002：人才梯队建设计划RS003：人力资源配置原则及规定RS004：人员紧急替代制度与程序RS005：岗位设置及人员编制管理实施办法RS006：职工院内调整工作岗位程序RS007：员工岗前培训制度RS008：考勤与请销假制度RS009：职工年度考核工作实施意见RS010：关于返聘退休人员的有关规定RS011：关于收入分配的规定RS012：专业技术职务晋升、聘任管理办法RS013：医师定期考核制度RS014：医师“三基三严”培训与考核方案RS015：住院医师规范化培

16、训管理办法RS016：护理人员培训与考核管理办法RS017：护理人员技能定期评估制度RS018：劳动用工管理办法RS019：人事档案管理制度RS020：医院工作人员职业安全制度第九章 财务管理CW001：预算管理办法CW002：成本核算管理办法CW003：奖金分配方案CW004：物价管理制度CW005：财务科内部控制规定CW006：财务管理会计核算制度CW007：差旅费管理办法 CW016：现金管理制度CW008：现金管理制度CW009：支票管理制度CW010：票据管理办法CW011：往来账款管理办法CW012：会计档案管理办法CW013：收入管理制度CW014：收支结余管理制度CW015：货

17、币资金印鉴管理CW016：货币资金盘点核查管理CW017：严禁设立“小金库”的管理办法CW018：门诊收款处一卡通退款管理办法CW019：会计人员工作交接管理办法CW020：会计人员继续教育管理办法CW021：会计人员岗位轮换管理办法CW-.022 收款处工作流程第十章 科研教学管理KJ001：科研奖励办法 KJ002 护理科研管理办法KJ003：教学查房制度KJ004 护理专业教学制度KJ005：实习带教管理规定KJ006：手术室参观、见习制度KJ007：见（实）习医师管理制度KJ008：见（实）习医师、轮转医师请销假制度KJ009：继续医学教育管理规定第十一章 审计招标管理SZ001 内部

18、审计制度SZ002 基本建设工程项目全过程跟踪审计办法SZ003 关于加强跟踪审计管理的办法SZ004 经济合同审计规定SZ005 修缮工程项目SZ006 内部审计工作细则SZ-007;招标管理办法 第十二章 后勤保障管理HQ001：加强采购医疗设备充分科学论证的规定HQ002：设备采购管理工作制度HQ003：医用设备（五万元以下）采购流程HQ004：医用设备（五万元以上）采购流程HQ005：医疗设备验收制度HQ006：设备安全运行保障方案HQ007：大型精密医疗设备管理制度 HQ008：医疗设备调拨管理制度HQ009：医疗仪器设备效益考核办法HQ010：医疗设备培训考核制度 HQ011：临床

19、技术支持与咨询制度HQ012：计量工作制度HQ013：医疗器械质量使用安全管理制度HQ014：高压容器安全使用管理制度HQ015：放射诊疗安全防护管理制度HQ016：医疗设备巡检、保养、维修制度HQ017：医疗设备报废管理制度HQ018：医用耗材采购管理制度HQ019：设备维修耗材采购管理制度HQ020：二级库管理制度HQ021：一次性使用无菌医用耗材管理制度HQ022：医疗器械不良反应事件监测报告管理制度HQ023：水电管理实施办法HQ024：供气供水设备维护保养制度HQ025：电气设备巡视检查制度HQ026：氧气设备操作规范HQ027：供氧站防火安全制度HQ028：净化机房操作规程HQ02

20、9：房产管理规定HQ030：节能管理办法HQ031：食堂管理制度HQ032：仓库物资管理制度HQ033：仓库材料管理制度HQ034：领物、送货制度HQ035：出入库账务执行制度HQ036：设备申购制度HQ037：应急物资管理制度HQ038：仓库安全管理制度HQ039：针棉织品发放管理办法HQ040：后勤物资内控管理办法HQ041：后勤外包项目管理规定HQ042：后勤维修制度HQ043：医疗废物管理制度HQ044：污水处理站管理制度HQ045：污水处理安全运行管理细则HQ046：基建办公室档案管理制度HQ047：工程设计变更及现场签证管理办法HQ048：基建与修缮管理制度HQ049 消防工作管理

21、规定HQ50 治安综合治理工作细则HQ51 医院内部治安管理规定HQ52 安全保卫制度HQ053：信息系统使用管理办法HQ054：信息化建设管理办法HQ055：信息数据使用管理规定HQ056：网络维护管理规章制度HQ057：网络设备管理制度HQ058：网络运行管理规范HQ059：机房管理制度HQ060：技术文档管理制度HQ061：网络服务器管理制度HQ062：网络工作站管理制度HQ063：应用系统操作规范HQ064：信息系统硬件设备使用管理规定第十三章 应急管理YJ001：烟台龙矿中心医院紧急预案总则YJ002：突发事件报告及信息发布制度 YJ003：突发事件应急处理指挥小组及职责YJ004：

22、医院应急管理制度YJ005：突发公共事件应急预案YJ006：突发重大医疗纠纷应急处理预案YJ007：医疗技术损害处置预案YJ008：药害事件报告、处理流程YJ009：放射安全事件应急预案YJ010：医技检查科室与临床科室紧急呼救与支援机制与流程YJ011: 消防应急预案YJ012: 处置恐怖袭击事件应急预案YJ013:危害医院公共秩序应急预案YJ014：信息网络突发事件应急预案YJ015：突发停水事件应急预案YJ016：突发停电事件应急预案YJ017：突发医用气体故障应急预案YJ018：突发食品安全事件应急预案YJ019：电梯意外事件应急预案YJ020：防汛防泛水应急预案第一篇 病人服务篇第一

23、章 临床管理LC001：门诊工作制度修订日期： 2012.年 9 月 16 日 一、在分管院长的领导下开展工作，各科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。各科可确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。 二、应派有经验的医师和护士参加门诊工作，人员相对固定。 三、对两次复诊仍不能确诊的疑难病症，应及时请上级医师会诊。 四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于一个半天。五、对病人要进行认真检查，按照门诊病历书写规范书写病历。六、门诊检验、特检科室所做各种检查，必须准确、及时。七、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70

24、岁以上老年患者，应当优先安排诊治。八、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收纳病员住院治疗。 九、做好预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 十、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 十一、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。 十二、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用合理的检查和治疗方法、避免过度医疗和大处方发生，减轻病人的经济负担。 十三、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地

25、治疗时，要提出书面诊治意见。 十四、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。十五、参加门诊工作的医务人员，在医务科、护理部和门诊部统一领导下开展工作。认真执行院、科规章制度，遵守岗位职责。人员调换时，科室应与医务科、护理部和门诊部共同确定名单并公示。十六、开展电话预约、现场预约、网络预约等多种形式的预约方式，指导患者预约就诊，减少候诊时间，方便患者就医。十七、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专业的传染病门诊。LC002：门诊管理制度修订日期： 2012 年 9 月 16 日 一、在分管副院长领导下，负责做好门诊行政管理工作。二、经常检查督导门诊各科室工作制度和工作职责的执行情况，加强信息反馈，提高服务