关于优化异位妊娠诊疗方案.doc

1、关于优化异位妊娠诊疗方案中医学没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛” 、 “少腹瘀血” 、 “症瘕”等病证中有类似症状的描述。如宋代的圣济总录妇人血积气痛中用没药丸“治妇人血气血积，坚僻血瘀，发竭攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及血蛊胀满，经水不行。 ”明代普济方 “月水不行，腹为瘢块”中用桂枝桃仁汤“治气郁乘血，经候顿然不行，脐腹疗痛，上攻心肋欲死。 ”这与输卵管妊娠破裂或流产时，多数患者出现的停经，突发下腹剧痛，晕厥，或伴恶心呕吐，以及腹腔内出血等症状和体征有相似之处。受精卵在宫腔以外的部位着床称异位妊娠，习称宫外孕。可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带内妊娠、宫颈妊娠、残角

2、子宫妊娠。其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的 95%。症状1停经。除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有 68 周停经。约有2030患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。2阴道出血。胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。3晕厥与休克。由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。体征1一般情况。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔

3、内血液吸收时体温略升高，但不超过 38。2腹部检查。有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。3妇科检查。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。输卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致内出

4、征象极为严重。辅助检查1HCG 测定。是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。2孕酮测定。异位妊娠的血清 P 水平偏低，但在孕 510 周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值，尽管正常和异常妊娠血清 P 水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清 P 水平低于 10ngm1(放免测定)，常提示异常妊娠，其准确率在 90左右。3超声诊断。B 型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道 B 超检查较腹部 B 起程检查准确性更高。4诊断性刮宫。在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴有或不伴 AS 反应

5、，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。5后穹窿穿刺。后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。6腹腔镜检查。大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血 HCG 测定，B 超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。7其他生化标记。Grosskinsky 等报道异位妊娠者血清 AFP 水平升高，E2水平低下，两者与血清 HCG、孕酮联合测定，在异位妊娠检

6、测中优于单项测定。近年来还有将检测血清 CA125 与 HCG 结合，发现血清 CA125 水平有随着HCG 水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。鉴别诊断1早期妊娠先兆流产。先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B 超可鉴别。2卵巢黄体破裂出血。黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合HCG 进行诊断。3卵巢囊肿蒂扭转。患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛，经妇科检查结合 B 超即可明确诊断。4卵巢巧克力囊肿破裂出血。患者

7、有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀，经阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。5急性盆腔炎。急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B 超可探及附件包块或盆腔积液，尿 HCG 可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。6外科情况。急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热，恶心呕吐，血象增高；输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿，结合 B 超和 X 线检查可确诊。治疗方案非手术治疗，采取中西医保守治疗。手术治疗：破裂型（腹腔内大量出血、出现休克）

8、 、中医治疗始终以活血化瘀为主。西医治疗1 保守性药物治疗抗癌药物1、适应症：(1)无破裂型输卵管部妊娠，孕囊直径小于 5cm，腹腔内游离液小 100ml，B-HCG 小于 1000u.(2)无心、肝、肾及血液异常。（3）某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。2、禁忌症：（1）明显内出血症状。（2）“B”超提示有胎心搏动。（3）B-HCG 大于 1000mIU/L.(4)严重肝肾损害（MTX 不行尿液碱性。3、主要用药：氨甲碟啶（MTX)和四氢叶酸； 5-氟尿嘧啶。4、给药方法：静脉全身用药，通过腹腔镜于伞端给药，宫腔或盆腔注入药物。2 手术治疗 可分为根治手术和保守手术。根治手术为切除患侧

9、输卵管，保守手术为保留患侧输卵管。手术治疗适用于：生命体征不稳定或有腹腔内出血者；诊断不明确者；血 -HCG 值高或附件包块大者；期待疗法或药物治疗禁忌症者；随诊不可靠者。 根治手术 适用于内出血并发休克的急症患者。保守性手术 适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。腹腔镜手术 是治疗异位妊娠的主要方法。 。3 期待疗法 适用于腹痛轻，出血少；随诊可靠；血 -HCG 值低于 1000U/L，并持续下降；无输卵管妊娠破裂证据；附件包块3cm 或未探及；无腹腔内出血。期待治疗过程中应注意生命体征、腹痛变化，配合 B 型超声和 -HCG监测。中医治疗始终以活血化瘀为主，其治疗应严格掌握适应

10、证。目前临床常用于以下两种情况：1.未破损型：指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。证候 有停经史，可有早孕反应，或有阴道淋沥出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛；尿妊娠试验多为阳性，B 超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦滑。治则 活血化瘀，消瘕杀胚。方药 宫外孕号方。主要药物：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。2.包块型：输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性宫外孕。证候 输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿，腹痛减轻或逐渐消失；可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连；脉细涩。治法 活血化瘀，消症

11、散结。方药宫外孕号方。若包块较硬者，可加穿山甲、牛膝以加强消症散结之功；身体虚弱者加黄芪、党参扶正祛邪；若瘀血化热出现低热者，加牡丹皮、龟板、地骨皮以化瘀清热。中成药七厘散：每次 115 克，每日 13 次，口服。用于未破损期。失笑散：每次 69 克，每日 12 次，口服。用于未破损期。生脉饮口服液：每次 10 毫升，每日 3 次，口服。用于气随血脱时。参附注射液：用于气随血脱时。每次 20100 毫升，用 5或 10葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。水蛭粉：取干燥水蛭研为细末，23 克次或 56 克次，饭后温水送服。有出血者慎用。治包块型宫外孕。经验方1宫外孕验方药物组成 牡丹皮 15 克，桃仁

12、10 克，赤芍 15 克，蜈蚣 5 克，水蛭 6 克，牛膝 15 克，天花粉 10 克，皂刺 10 克，延胡索 15 克，王不留行 10 克，丹参15 克，夏枯草 15 克。适应证 异位妊娠未破损型及包块型。用法用量 水煎服，每日一剂。2.加味活络效灵丹药物组成 丹参 15 克，赤芍 12 克，乳香、没药、三棱、莪术各 6 克，牛膝 30 克，桃仁 9 克，冬葵子 18 克，蜈蚣两条， 虫 10 克。 适应证 输卵管妊娠未破损型，少腹包块，尿孕试验阳性者。用法用量 水煎服，每日一剂。3活络效灵丹药物组成 丹参 915 克，赤芍 69 克，乳香、没药各 36 克，桃仁69 克。适应证 输卵管妊娠

13、未破损型，少腹包块，尿孕试验阳性者。用法用量 水煎服，每日一剂。4散瘀和血汤药物组成 黄芪 50 克，益母草 35 克，连翘 25 克，山楂 50 克，蒲公英、当归、赤芍、桑寄生、杜仲各 15 克，牡丹皮、赤芍、桃仁、乳香、没药各 10克，红花 75 克，三七、甘草各每 5 克。适应证 异位妊娠，突然下腹坠痛，剧痛，阴道流血，血色不鲜。用法用量 水煎分服。并可将药渣热敷其痛处。忌食辛辣，禁饮酒，禁房事。5.加味化瘀血汤药物组成大黄 15 克，桃仁、 虫各 10 克，黄芪 50 克，玄胡、当归、黄芩各 15 克。适应证异位妊娠包块型。用法用量水煎服，每日一剂。适宜技术1.热敷法（1）消症散外敷：

14、千年健 60 克，续断 120 克，追地风、川椒各 60 克，五加皮、白芷、桑寄生各 120 克，艾叶 500 克，透骨草 250 克，羌活、独活各 60克，赤芍、归尾各 120 克，血竭、乳香、没药各 60 克。上药共为末，每 250 克为一份，纱布包裹，蒸 15 分钟，趁热外敷患侧，每日两次，10 日为一疗程。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。（2）双柏散外敷：侧柏叶 60 克，大黄 60 克，黄柏 30 克，薄荷 30 克，泽兰 30 克。水蜜各半，加热调匀，趁热外敷，每日两次，10 日为一疗程。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。(3)麝香 006 克，樟脑 6 克，血竭 6 克，乳香 6 克，

15、朱砂 10 克。以上药物除麝香外共研细末加热成糊状，敷于布上，麝香后入，趁热贴于病侧腹壁。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。2中药保留灌肠(1)桃仁 15 克，丹参 20 克，赤芍 15 克，三棱 10 克，莪术 10 克，蒲公英15 克，透骨草 15 克。上药浓煎 100 毫升，保留灌肠，每晚一次。适用于陈旧性宫外孕。(2)干姜 5 克，野菊花、败酱草、红藤各 30 克，三棱、莪术各 9 克，丹参15 克，路路通、炮穿山甲各 10 克。腹中痛加延胡索、乳香、没药；腰痛明显加杜仲、怀牛膝；阴道出血较多加益母草、蒲黄、三七；体质偏弱可减三棱、莪术用量。取液 100150 毫升，温度 3839。患者侧

16、卧位，将药液缓慢滴入直肠，卧床休息半小时，每日两次，15 次为一疗程。治疗陈旧性宫外孕。3宫外孕 3 号方配合灌肠、静脉注射宫外孕 3 号方：丹参、赤芍、生山楂各 15 克，桃仁、三棱各 6 克，莪术610 克，紫草 45100 克，黄芪 30 克。灌肠方：丹参、忍冬藤、白花蛇舌草各 30 克，赤芍、香附各 15 克，桃仁9 克，三棱 6 克，莪术 510 克，紫草 100 克。水煎取液 150 毫升，睡前低位保留灌肠。针剂：复方丹参注射液 20 毫升，加 5葡萄糖 250 毫升，静脉滴注；双黄连注射液 3 克，加 5葡萄糖液 500 毫升，静脉滴注。 4中药注射精制天花粉：可用于宫外孕早期，

17、适用于无大量出血、无严重贫血、病情稳定者。治疗前需做皮内试验及试验性用药。无过敏者经消毒后，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，用 24 毫克天花粉注射液在宫颈 3、9 点处缓缓注入。天花粉亦可肌内注射。术后肌内注射地塞米松 5 毫克，每日两次，连续 3 天。注射后一周复查 HCG，无效者需改用手术治疗。中医外治疗法消癥散外敷 双柏散外敷 中药保留灌肠 急救措施1、询问病史、月经史、有否停经、有否早孕反应。2、如有休克征象，防止震动，减少病人体位变动，要平卧。3 内出血多出现休克时，应 快速备血、建立静脉通道、输血及吸氧等抗休克治疗，并立即进行手术。疗效评价痊愈：症状、体征消失,B 超及盆腔检查异位妊娠包块消失；有效：临床症状改善,包块缩小 1/3 以上；无效：治疗 3 个疗程后,B 超及盆腔检查包块缩小1/3。预防与调摄1. 治疗盆腔炎2. 减少宫腔操作3. 对有盆腔炎、不孕、IUD 或曾患异位妊娠者，一旦停经立即注意。4. 异位妊娠术后积极抗炎。