《手足口病诊疗指南(2018年版)》.doc

1、手足口病诊疗指南（2018 年版）一、诊断标准结合流行病学史、临床表现和病原学 检查作出诊断。（一） 临床诊断病例1.流行病学史 常见于学龄前儿童， 婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或 间接接触史。2.临床表现 符合上述临床表 现。极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学 检查结果。（二） 确诊病例在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确 诊。1.肠道病毒（CV-A16、EV-A71 等）特异性核酸检查阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为 CV-A16、EV-A71 或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.

2、急性期血清相关病毒 IgM 抗体阳性。4.恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有 4 倍及以上升高。二、鉴别诊断（一）其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6 或 CV-A10 所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学 检查和血清学 检查进行鉴别。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨 细胞病毒、EB 病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。 对皮疹不典型者，应当结合流行病学史并尽快留取

3、标本，进行肠道病毒尤其是 EV-A71 的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。（三）脊髓灰质炎重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第 2 周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在 热退后到达 顶点，无皮疹。（四）肺炎重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可 见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减 轻呈逐渐演变的过程。三、重症病例的早期识别重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第 2 期和第 3 期，阻止发展为第 4 期。年 龄 3 岁以下、病程 3 天以内和 EV-A71 感染 为重症高危因素，下列指 标

4、提示患儿可能发展为重症病例危重型：1.持续高热 体温大于 39，常 规退热效果不佳；2.神经系统表现 出现精神萎靡、头痛、眼球震 颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖 动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；3.呼吸异常 呼吸增快、减慢或 节律不整，安静状 态下呼吸 频率超过 3040 次/分；4.循环功能障碍 心率增快（160 次/ 分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤 发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2 秒）；5.外周血白细胞计数升高 外周血白细胞计数15109/L，除外其他感染因素；6.血糖升高 出现应激性高血糖，血糖 8.3mmol/L；7.血乳酸升高 出现循环功能障碍时，通常血乳酸2.0mmol

5、/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。四、治疗（一）一般治疗普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过 38.5者，采用物理降温（温水擦浴、使用退 热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，510mg/（kg次）；对乙酰 氨基酚口服，1015mg/ （kg次)；两次用药的最短间隔时间为 6 小时。保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用 药物有：如无静脉通路可首 选咪达唑仑肌肉注射，0.10.3mg/（kg次)，体重40kg 者，最大 剂量不超过 5mg/次，体重40kg 者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射， 0

6、.30.5mg/（kg次)，最大剂量不超过 10mg/次，注射速度12mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准 备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究 显示，干 扰素 喷雾或 雾化、利巴 韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴 韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦 、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗 。（三）液体疗法重症病例可出现脑水肿、肺水 肿及心功能衰竭， 应控制液体入量，给予生理需要量6080ml/ （kgd）（脱水剂不计 算在内），建 议匀速给予，即 2.5

7、3.3ml/ （kgh），注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水 510ml/（kg 次）进行液体复苏， 1530 分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、 动脉血压（ABP）等指导补液。（四）降颅压常用甘露醇，剂量为 20%甘露醇 0.251.0g/（kg 次），每 48 小时 1 次，2030min 快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加 频次至每 24 小时 1 次。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞

8、米 12mg/kg 静脉注射。（五）血管活性药物第 3 期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用 扩 血管药物为主。可使用米力 农，负荷量 5075g/kg ，15 分钟输注完 毕， 维持量从 0.25g/（kgmin）起始，逐步调整剂量，最大可达1g/（kgmin），一般不超过 72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下（具体血压值见表 1），可用酚妥拉明 1 20g/（kgmin），或硝普钠 0.55g/（kgmin），由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。 第 4 期血压下降时，可应用正性肌力及升 压药物治疗，如：多巴胺 520g/（k

9、gmin）、去甲肾上腺素 0.052g/（kgmin）、肾上腺素 0.052g/（kgmin）或多巴酚丁胺 2.520g/（kgmin）等，从低剂量开始，以能维持接近正常血 压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用血管加 压素或左西孟旦等药物治 疗，血管加 压素：20g/kg，每 4 小时 1 次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西孟旦 负荷剂量 612g/kg 静脉注射，维持量 0.1g/（kgmin）。（六）静脉丙种球蛋白第 2 期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有 脑脊髓炎和持 续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量 1.0g/（kgd），连用 2 天。（七）糖皮质激

10、素有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可 选用甲基泼尼松龙12mg/（kgd），或氢化可的松 35mg/（kgd），或地塞米松 0.20.5mg/ （kgd），一般疗程 35 天。（八）机械通气1机械通气指征 出现以下表 现之一者，可予气管插管机械通气：（1）呼吸急促、减慢或节律改变 ；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部 X 线检查提示肺部明 显渗出性病变；（5）脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降；（6）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血 压下降；（7）频繁抽搐或昏迷。2机械通气模式 常用压力控制通气，也可 选用其他模

11、式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气（HFV）。3机械通气参数调节目标 维持动脉血氧分压（PaO2 ）在 6080mmHg 以上，动脉血氧饱和度（SaO2）92%97%，控制肺水肿和肺出血。对于出现肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼吸衰竭者，按照机械通气呼吸机初 调参数表（见表 2）进行调节。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加 PEEP12cmH2O，一般不超 过 20cmH2O，注意同时调节 PIP，以保证正常氧合水平。肺水 肿及出血控制后，逐步下调呼吸机参数。 4机械通气管理（1）镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分的镇静、 镇痛处 理。 药物包括：咪达唑仑静脉泵注，0.10.3m

12、g/（kgh）；芬太尼静脉注射，12g/kg，注射时间60 秒；芬太尼静脉维持泵注：l4g/（kgh）。（2）机械通气过程中避免频繁、 长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。5撤机指征（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg ，PEEP10cmH2O 时 ，开始做撤机评估；（3）血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水 肿好转；（4）意识状态好转；（5）循环稳定。（九）其他（十）恢复期治疗（十一）中医辨证论治手足口病属于中医“瘟疫、温热夹湿”等范畴， 传变特点具有“卫气营血”的规律，根据病症，分期辨证论治。五、预防（一）一般

13、预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。（二）接种疫苗EV-A71 型灭活疫苗可用于 6 月龄5 岁儿童预防 EV-A71 感染所致的手足口病，基础免疫程序为 2 剂次，间隔 1 个月，鼓励在 12 月龄前完成接种。（三）加强医院感染控制医疗机构应当积极做好医院感染预防和控制工作。各 级各 类医疗机构要加强预检分诊， 应当有专门诊室（台）接诊手足口病疑似病例；接诊手足口病病例时，采取标准预防措施， 严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒 剂如含氯（溴）消毒剂等进行消毒，75%乙醇和 5%来苏对肠道病毒无效。