产科临床诊疗指南.doc

1、1目 录第一章 产前保健第一节 优生咨询第二节 孕期保健第三节 高危妊娠第二章 正常分娩第三章 正常产褥第四章 妊娠期并发症第一节 妊娠高血压疾病第二节 产前出血第三节 早产和过程妊娠第四节 羊水过多和羊水过少第五节 胎膜早破第六节 宫内感染第七节 死胎第八节 胎儿异常第九节 多胎妊娠第十节 母儿血型不合第五章 妊娠合并症第一节 妊娠合并心脏病第二节 妊娠合并肝病第三节 妊娠合并肾脏疾病第四节 妊娠合并急性阑尾炎第五节 妊娠合并糖尿病第六节 妊娠合并甲状腺疾病第七节 妊娠合并垂体催乳素瘤第八节 妊娠合并系统性红斑狼疮第九节 妊娠合并贫血第十节 妊娠合并血小板减少性紫癜第十一节 围生期感染性疾病

2、第十二节 妊娠合并性传播疾病第十三节 妊娠合并生殖器官肿瘤第十四节 妊娠合并生殖器畸形第六章 异常分娩第一节 产力异常第二节 产道异常第三节 胎位异常2第四节 肩先露第五节 肩难产第六章 产时并发症第一节 产科休克第二节 羊水栓塞第三节 产科弥漫性血管内凝血第四节 先兆子宫破裂及子宫破裂第五节 脐带脱垂第六节 产后出血第七节 新生儿窒息与复苏第八节 新生儿产伤第七章 产褥期疾病第一节 产褥感染第二节 晚期产后出血第三节 产后抑郁第 9章 产科 B超第 10章 妊娠期用药3第 1章 产前保健第一节 优生咨询优生咨询是指具有遗传、产前诊断等相关知识的医生，对咨询者所提出的优生问题进行解答，并提出相

3、关的处理建议和指导。优生咨询一般包括遗传咨询和产前诊断。【遗传咨询】1.遗传性疾病对子代的影响(1)常染色体显性遗传病：夫妇一方患病，子代患病的机会是 1/2。(2)常染色体隐性遗传病：夫妇双方为携带者，子代患病的机会是 1/4,(3)X 连锁显性遗传病：夫为患者，妻正常，其女儿均患病，儿子均正常;夫正常，妻为患者，其子女均有 1/2 患病。(4) X 连锁隐性遗传病： 妻为携带者，夫正常，儿子患病的机会为 1/2;夫为患者，儿子通常不发病;妻为患者，夫正常，儿子均发病，女儿均为携带者。2.婚前咨询 根据婚前的体格检查、实验室检查、病史询间、家系调查、家谱分析，对下一代发生遗传缺陷的风险进行计

4、算和分析，对结婚和生育提出具体的指导意见，以减少、避免有遗传缺陷的子代出生。对影响结婚、生育的先天畸形或遗传性疾病，提出以下 4 种医学建议：(1)暂缓结婚:例如可以矫正的生殖道畸形。(2)可以结婚，但禁止生育：1)男女一方患有严重的常染色体显性遗传病，子女发病机会大，疾病无有效治疗方法，且不能做产前诊断，例如强直性肌营养不良、先天性成骨不全等。2)男女双方均患有严重的相同的常染色体隐性遗传病，子女的患病机会极大，例如白化病、遗传性聋哑等。3)男女一方患有严重的多基因遗传病，且届于高发家系，例如精神分裂症等。(3)限制生育：对于性连锁遗传病，子代患病的机会与性别有关。应根据这一特点进行产前诊断

5、，限制某一性别胎儿的出生，例如血友病等。(4)不能结婚:1)直系血缘亲属和三代以内的旁系血缘亲属。2)男女双方均患有相同的遗传性疾病，或男女双方家系中患有相同的遗传性疾病。3)严重智力低下者，常患有各种畸形，生活不能自理，无法承担家庭和子女的抚养义务，且子女智力低下的可能性也比较大。【产前诊断】产前诊断是指在胎儿出生之前应用各种诊断手段，了解胎儿的生长发育情况，例如是否有器官畸形、染色体或基因异常、生化代谢异常等。根据诊断的情况，提出相应的医学建议。41.产前诊断的对象(1) 35 岁以上的高龄孕妇： 超过 35 岁以后，染色体异常特别是 21 三体综合征(唐氏综合征、先天愚型)的发病机会明显

6、升高。(2)生育过染色体异常儿的孕妇：再次生育染色体异常儿的机会升高。(3)夫妇一方有染色体平衡易位者：其子代发生染色体异常的机会增加。(4)生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、愕裂、先天性心脏病儿者：其子代再发的机会增加。(5)性连锁隐性遗传病基因携带者。(6)夫妇一方有先天性代谢疾病或已生育过病儿的孕妇。(7)在妊娠早期接受过大剂量化学毒剂、辐射和严重病毒感染的孕妇。(8)有遗传性家族史或有近亲婚配的孕妇。1)有原因不明的流产、死产、畸形胎儿和有新生儿死亡史的孕妇。2)羊水过多、过少、怀疑有胎儿畸形的孕妇。2.常用的产前诊断方法(1)母亲血生化筛查： 目前常用的方法是在孕 9-14 周查妊

7、娠相关蛋白(PAPP-A)，在孕 14-20 周抽取母亲外周血，测定 AFP,-HCG,游离雌三淳(uE3)水平，并计算 21-三体综合征以及神经管畸形的风险。(2)绒毛或羊水染色体检查： 对于胎儿染色体异常风险比较高的孕妇，可以选择在孕 10-14 周经腹取绒毛或在孕 16-20 周进行羊膜腔穿刺，抽取羊水，进行胎儿细胞培养和染色体核型分析。无条件者必须转院。(3) B 超检查： 在孕 914 周测量 NT(颈部透明带)、NB(鼻骨长短)，妊娠 16-22 周左右常规 B 超检查了解胎儿的生长和发育情况，并除外胎儿畸形。(4)经皮脐静脉穿刺取胎儿血，检查特殊的胎儿血液疾病、感染疾病及染色体异

8、常。(5)胎儿镜检查，对某些先天性缺陷进行诊断，例如白化病等，必要时还可以进行胎儿皮肤活检。第二节 孕期保健产前检查应从妊娠 12 周前确定妊娠开始，孕 28 周前每 4 周复查一次；28-36 周间每 2 周复查一次；36 周后每周一次，正常妊娠孕期检查保证 5-8 次。凡属高危孕妇则酌情增加复查次数。一、早孕期保健【目的】1.确定宫内妊娠。2.确定妊娠周数。3.排除不宜妊娠的疾病。4.提供孕早期保健知识。5【内容】1.病史(1)基本情况：年龄、职业、文化程度等。(2)月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量、前次月经日期、末次月经日期，并按此计算预产期。(3)现在史：孕早期妊娠反应出现的时间

9、及程度，有无阴道流血、头痛、心悸等，孕期内发热及服药情况，特别注意有无内、外科疾病及其严重程度。(4)过去史：有无高血压、心、肺、肾、内分泌疾病、出血、传染病等病史及其治疗情况，有何手术史。(5)婚育史有无自然流产、早产、难产、死胎、死产及既往分娩情况，有无产后出血、感染，婴儿体重及健康情况，如手术产应了解手术指征、手术方式、术后情况。(6)家族史：有无高血压、精神病、双胎、糖尿病及与遗传有关的疾病。丈夫健康状况，有无溃传性疾病等。2.体格检查(1)一般情况：观察孕妇的发育营养状况、精神状态、身材体态，注意步态、面色是否苍白、有否黄染等。(2)全身情况： 测血压、体重、身高，观察全身皮肤有无皮

10、疹、黄染，心、肺、肝、脾等脏器有无异常，乳房发育，脊柱及下肢有无畸形等。(3)妇科检查外阴、阴道有无炎症、畸形、肿瘤，阴道窥器查看有无宫颈糜烂、息肉、肌瘤等，双合诊了解软产道和内生殖器官有无异常以及子宫大小。根据情况行宫颈防癌涂片检查。3.辅助检查(1)血：红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板及血型检查。(2)尿：清洁中段尿测定尿蛋白、尿糖及镜检。(3)产科特异感染检查：乙、丙型肝炎病毒、梅毒血清学、艾滋病毒等抗原抗体检查。(4)肝、肾功能测定。(5)B 超：早孕期有出血等异常情况者。(6)阴道分泌物、心电图：酌情检查。4.高危妊娠的识别与处理经一系列检查后，对发现有异常者进行相应的

11、处理。有严重内、外科合并症不能妊娠者，则应尽早终止妊娠。对需要产前诊断者做相应的处理，及早转上级医院。5.咨询指导对每一孕妇做好早孕期保健的宣教，包括心理保健、营养指导以及避免各种有害因素对胚胎的影响。二、中孕期保健【目的】1.定期产前检查，以发现并处理影响母亲和胎儿健康的高危因素。62.监测胎儿的生长发育。3.筛查先天异常胎儿。【内容】1.问诊(1)胎动出现时间及胎动变化。(2)主诉：如头痛、眼花、浮肿、阴道流血等。2.体格检查(1)体重增加：一周内体重增加500g,应予重视。(2)血压：孕妇正常血压140/90mmHg (18.7/12kPa),超过者应进一步检查。(3)根据主诉进行相应的

12、检查。(4)检查下肢有无浮肿。3.产科检查 包括腹部检查、骨盆测量及绘制妊娠图等。(1)四步手法检查子宫底高度、胎位、胎先露。(2)孕妇平卧位，排空膀胱，两腿伸直，用软尺沿腹壁皮肤测量自耻骨联合上缘至子宫底的高度及环绕脐周处的腹围，填写妊娠图，监测胎儿发育等。(3)听胎心：每次至少半分钟。4.化验检查 每次产前检查时行(中段尿)尿蛋白或常规，异常者增加次数。血常规至少 1 次/4 周，异常者增加次数。5.特殊检查(1)产前筛查与产前诊断。(2)B 超检查：20 周左右常规检查，排除胎儿畸形。(3)50g 葡萄糖筛查试验：孕 24-28 周进行，对筛查阳性者再做葡萄糖耐量试验.具有糖尿病高危因素

13、者可在初诊时行糖筛查试验。6.高危妊娠的识别与处理经一系列检查后，对发现有异常者进行系统监护与相应的处理，或与相关科的医生共同处理。7.咨询指导(1)营养咨询。(2)孕妇及其家属的健康教育。三、晚孕期保健【目的】1.孕期并发症的防治。2.监测胎儿状况(包括自我监护)。3.分娩前教育。【内容】1.问诊(1)胎动情况(2)主诉：如头痛、眼花、浮肿、腹痛、阴道流血和流水等。2.体格检查7(1)体重增加：一周内体重增加500g,应予重视。(2)血压：血压140/90mmHg (18.7/12kPa)，属病理情况。(3)检查下肢有无浮肿。3.产科检查(1)四步手法检查子宫底高度、胎位、胎先露。(2)测量

14、宫高及填写妊娠图，估计胎儿大小。(3)听胎心：每次至少半分钟。(4)骨盆测量。4.化验检查 血、尿常规正常者 1 次/4 周，异常者增加次数，每次产前检查时行(中段尿)尿蛋白或常规检查，异常者增加次数，应取中段尿。5.特殊检查(1) B 超： 孕 32-34 周常规，末期胎位不能确定，或羊水过多、羊水过少或胎儿发育小或怀疑巨大儿时，应做 B 超检查，超过 40 周酌情增加检查次数。(2)无负荷试验(NST)：正常妊娠孕 37 周起每周 NST 一次，高危对象应提前或增加次数。(3)孕 28 周起教会孕妇自我监测胎动。6.产前评估 孕 37 周时应由主治医师以上的医生进行全面评估，提出适时分娩计

15、划等处理意见。7.高危妊娠的识别与处理 经一系列检查后，对发现有异常者进行系统监护与相应的处理，或与相关科的医生共同处理。8.咨询指导 包括营养咨询及孕妇及其家属的健康教育，尤其是妊娠并发症的预防与早发现、分娩准备及母乳喂养等知识教育。第三节 高危妊娠孕妇有以下情况时应在高危门诊随访和检查，进行系统监护，并针对各种不同的病因进行治疗，必要时与相关科的医生共同处理。1.合并症 这些疾病影响孕妇本身的健康和胎儿发育，如心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、原发性高血压、慢性肾炎、血液病、肝病、精神病等。2.不良分娩史 如早产、死胎、死产、产伤史、新生儿死亡、难产、新生儿溶血性黄疽、新生儿有先天性或遗传性

16、疾病等。3.并发症 妊高征、前置胎盘、胎儿宫内生长受限、母儿血型不合、羊水过多或过少、多胎妊娠、性传播疾病、宫内感染等。4.估计有分娩异常的可能 身高85kg，胸廓、脊柱畸形，胎位异常，瘢痕子宫，骨盆异常，软产道异常等。5.其他 包括各种不利的社会、经济及个人文化、行为等因素。第 2章 正常分娩8妊娠28 周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩。从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。一、第 一 产 程第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口扩张 3cm 为潜伏期，宫口扩张 3cm 到开全为活跃期.【诊断要点】规律性阵痛伴随宫颈管逐渐缩短，宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。【处

17、理】孕妇可自由活动，如有下列情况须卧床：(1)胎膜已破，胎头未入盆或胎位异常者。(2)阴道流血者。(3)心功能异常或某些内科合并症者。(4)妊高征有自觉症状者。(5)孕妇发热或有胎儿窘迫等。2.孕妇的休息、饮食和排尿情况。(1)潜伏期长、进展慢或产妇疲乏时可给予药物休息，如哌替啶 100mg 肌注。(2)对进食少者给予补液，不能自然排尿者给予导尿。3.提供分娩镇痛、陪待产。4.观察产程(1)观察宫缩强弱、间隔及持续时间，并记录。(2)记录临产开始的时间。(3)胎膜破裂时即听胎心，记录流出的羊水量及性状。5.肛门检查(或在消毒情况下的阴道检查) 根据胎产次、宫缩强弱、产程进展情况适时检查，检查应

18、在宫缩时进行，内容包括以下各项：(1)宫颈扩张情况。(2)胎膜是否破裂。(3)胎先露的高低及方位。(4)中骨盆及以下的骨产道情况。6.胎儿监护(1)听胎心：至少 1 小时一次，注意宫缩前、后的变化，有高危因素者增加次数。(2)电子胎心监护: 入室实验，此后根据情况进行不定时监护。(3)羊水性状： 监测羊水性状。7.测血压、体温、脉搏 正常产妇人室测血压、体温、脉搏。此后至少每 4 小时测一次血压，血压有增高者根据情况增加监测次数。8.描记产程图(1)从正式临产宫口开大 2cm 时开始描记，标出宫口扩张及胎头下降的曲线。9(2)将每次检查的胎心、血压、宫缩(间隔、持续时间及强弱)、特殊情况和处理

19、写在相应的时间内，并签名。如产程进展异常需寻找原因，做出相应的处理和记录。二、第 二 产 程是指从子宫颈口开全到胎儿娩出的间隔。【诊断要点】宫缩时产妇有排便感而向下屏气，会阴部渐膨隆，肛门松弛。胎头逐渐于宫缩时露出阴道口，露出部分随产程进展不断增大。肛查或阴道检查：宫口开全。【处理】1.母、儿监侧 每 15 分钟听胎心一次或连续监护胎心，监测羊水性状，注意产妇的主诉。2.准备接生 初产妇宫口开全后，经产妇宫口开 4-5cm 以上时，做好接生准备。(1)做好宣教，指导产妇屏气。(2)胎头“着冠”时开始保护会阴，减少会阴撕裂。面部外露时，先挤出口鼻腔内的粘液。(3)协助胎头外旋转，正确娩出胎儿双肩

20、。新生儿娩出后应立即擦干保暖。(4)于胎儿(双胎系第二胎儿)前肩娩出后，立即给产妇肌注缩宫素 20U(或缩宫素20U 稀释后静推)。(5)胎儿娩出后断脐。3.有胎儿窘迫或异常胎位分娩时，做好新生儿抢救准备。4.接生时如产包打开暴露 1 小时以上的需更换。三、第 三 产 程是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过 30 分钟。【诊断要点】1.阴道口外露的一段脐带自行延长.2.阴道少量流血。3.检查(1)子宫体变硬，子宫底升高。(2)在尺骨联合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩。【处理】1.产妇处理(1)胎儿娩出后，接产者立即于产妇臀下放置消毒贮血器，收集阴道流血并检查有无软产道裂伤，同

21、时测量血压、脉搏。(2)胎盘剥离征象出现后，协助胎盘娩出。(3)胎头娩出后 30 分钟胎盘未剥离，或等待期间活动性阴道流血，行人工剥离胎盘。(4)胎盘娩出后记录胎盘大小、重量、胎盘及胎膜是否完整、有无副胎盘，以及脐带长度、脐带血管有无异常。10(5)胎盘有缺损或胎膜大部分缺损，再次消毒会阴，更换消毒手套，伸入宫腔取出残留组织，必要时用钝刮匙刮取之。(6)正确测量和估计出血量，产时出血300ml 应寻找原因并开放静脉。2.新生儿处理 擦干，体温，清理呼吸道.(1)新生儿评分：出生后 1, 5, 10 分钟分别给予 Apgar 评分，47 分为轻度窒息，13 分为重度窒息，需紧急抢救。(2)处理脐

22、带和眼部护理。(3)测体重，并放于母亲胸部进行皮肤接触和早吸吮。(4)将新生儿的足印盖在新生儿病史单上，缚手圈，手圈上写明姓名、住院号、床号及性别。注意有无畸形，做好婴儿记录。产妇有合并症、并发症时需注明情况，胎膜早破者要写明破膜时间。3.产房观察(1)应在产房观察 2 小时，注意产妇血压、一般状况，了解产后出血量。每 15-30 分钟观察子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈、会阴有无血肿等并记录。产后宫缩良好，无宫腔积血，于产后 2 小时测量一次血压，记录贮血器中血量后送回休养室。产后 2 小时内出血100ml 应寻找原因并处理。(2)观察新生儿皮肤颜色、呼吸及再次检查脐部有无出血。第 3章 正常

23、产褥【概述】从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外均恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期(puerperium)，一般规定为产后 6 周。【临床表现】1.体温、脉搏、呼吸、血压 产后体温多数在正常范围内。产后 24 小时内体温可略升高但不超过 38，可能与产程长导致过度疲劳有关，产后 34 日可能会出现“泌乳热” ，乳房充血影响血液和淋巴回流，不能排出乳汁，体温不超过 38。心率可反映体温和血容量情况，如心率增快应注意有无感染和失血。产后呼吸恢复为胸腹式呼吸。产褥期血压多平稳，如血压下降要警惕产后出血。对有妊高征者，产后仍应监测血压，预防产后子痫的发生。2.子宫复旧 胎盘娩出后，子宫收缩圆而硬，宫底位于脐下一指。以后宫底高度每日下降 12 指，产后一周子宫缩至妊娠 12 周大小，耻骨联合上方可扪及宫体；产后 10 天子宫降至盆腔内；产后 6 周子宫恢复到正常大小。3.产后宫缩痛 在产褥早期因子宫收缩引起的下腹部阵发性疼痛。一般产后持续 23 天自然消失。哺乳时反射性引起催产素分泌增加可使疼痛加重。一般无须用药，但可酌情给予镇痛剂。4.褥汗 产褥早期皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态，产后 1 周可自行好转。