1、专业技术职务任职资格认定申请表单 位 姓 名 现任专业技术职务 拟任专业技术职务 西南交通大学制年 月 日填 表 说 明（一） 申请中、初级认定专业技术职务人员填写本表。（二） 个人基本信息、本人总结、思想政治与师德师风综合表现、业绩条件等由本人填写。（三） 二级单位全面审查意见由二级单位填写并签章。（四） 关于中、初级专业技术职务的认定按照西南交通大学专业技术职务评审管理办法(修订) （西交校人201845 号）文件规定执行。（五）本表将作为原始材料存入个人档案，不得有任何涂改。1姓 名 性 别 出生年月民 族 籍 贯 联系方式何时参加何党派参加工作时间何时来校工作现任专业技术职务及时间拟评
2、专业技术职务担(兼)任党政职务照片申请系列 申请评审 类别 认定现从事专业及研究方向主要学习经历1.2001.092013.09，西南交通大学，XXXX 专业，获 XXXX 学历，获 XXXX 学位；（从本科填写）主要工作经历1.2007.09 至今，西南交通大学 XXXX 学院，从事 XXXX 教学及科研工作；主要海外经历1.2012.092013.09，国家留学基金委“青年骨干教师出国研修项目” ，XXXX 大学访问学者；何时何地受何奖励、处分2本 人 总 结（任现职以来的思想政治表现，管理、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩）年度 年度 年度近三年年度考核结论（本人签字）年 月
3、日3思想政治与师德师风综合表现（本人签字）年 月 日4所在党支部审查意见党支部书记签字 年 月 日所在单位党委考核结论党委（党总支、直属党支部）书记签字（盖章） 年 月 日党委教师工作部复核结论部门负责人签字（盖章） 年 月 日5任现职以来教学情况时间 课程代码 课程名称 课程学分 是否独立授课 承担学时数2017-2018 学年第 1 学期 高等数学 64 是 642017-2018 学年第 1 学期 大学物理 64 否32（某某某 32）近三年内参与实践教学情况（指导毕业设计、指导学生实习、指导课外创新创业实践活动）时间 学生类型 指导实践教学内容6主要专业技术工作业绩起止时间 专业技术工作名称（项目、课 题、成果等） 工作内容、本人起何作用 （主持、参加、独立） 完成情况及效果（获何 奖励效益或专利）7著作、论文及重要技术报告日 期 名称及内容提要 出版、登载获奖或在学术会议上交流情况 合（独）著、译8二级单位全面审查意见（包括思想政治条件、工作态度、业务水平及能力、近三年年度考核情况等）所在单位党组织书记 （签字盖章） 单 位 负 责 人 （签字盖章）年 月 日 年 月 日
