1、显微外科开颅与钻孔引流术治疗外伤性硬膜下积液的效果对比摘要：目的 探讨显微镜下翼点开颅脑底池打通术治疗外伤性硬膜下积液的治疗效果。方法 对 63 例进展型、有脑受压或临床症状的稳定型外伤性硬膜下积液患者均采用手术治疗，治疗组 32 例采用显微镜下翼点开颅脑底池打通术治疗，与 31 例采用钻孔引流术治疗对比。结果 治疗组 20 例积液消失，12 例明显减少，其中 1w 内消失 12 例，1 个月内消失 8 例，治愈有效率 100%；对照组 10 例积液消失，14 例明显减少，1 个月内消失 10 例，治愈有效率 77.41%，比较差异有统计学意义（P40ml，保守治疗无效。明显脑质受压或相应临床
2、症状的进展型；头颅 CT 动态观察积液量不增多但脑受压或临床症状明显的稳定型。两组的一般情况无显著差异，具有可比性。 1.4 方法 治疗组 32 例采用显微外科开颅术（显微镜下翼点开颅脑底池打通术） ，对所有患者采用全麻，仰卧位，头偏向手术对侧肩膀旋转2030（双侧者以积液量多者为手术侧） 。于额颞发迹边缘做一长约6cm 弧形切口，于蝶骨嵴上方用铣刀做直径约 3cm 的小骨窗，“十“字切开硬膜并悬吊，清除积液，于显微镜下清除包膜，用蛛网膜刀分离外侧裂主干和前部，切开外侧裂蛛网膜，向内侧敞开外侧裂，打通颈动脉池、视交叉池、环池等脑底池，打开侧裂池使其与积液腔相通，部分患者侧裂蛛网膜本身有裂口，可
3、扩大裂口，不放置引流管，彻底止血冲洗干净后严密缝合硬膜。对照组 31 例采用钻孔引流术，与积液最厚处，局部浸润麻醉下作一头皮直切口，约 4cm 长，颅骨钻孔一个，“十“字切开硬膜，用 14 号硅胶引流管置入硬膜下引流，术后持续低位引流 4872h，复查头颅 CT 后拔引流管。 1.5 疗效标准 显效：术后头颅 CT 显示硬膜下积液明显减少或消失，临床症状明显改善；有效：术后头颅 CT 显示硬膜下积液明显减少，临床症状有改善；无效：术后头颅 CT 显示硬膜下积液无明显改变或病情加重。1.6 统计学处理 应用 SPSS18.0 统计软件进行统计学处理，两组计数资料比较用 2 检验（n40、1T5，
4、用校正 2 检验） 。 2 结果 2.1 两组临床疗效比较 治疗组有 20 例积液消失，12 例明显减少，其中 1w 内消失 12 例，1 个月内消失 8 例；1 个月明显减少 12 例，2 个月吸收 9 例；对照组 31 例有 10 例积液消失，14 例明显减少，5 例积液减少转变慢性硬膜下血肿，2 个月后自行吸收。7 例积液无好转，2 例并发硬膜下血肿，5 例再次行显微镜下翼点开颅脑底池打通术后治愈。1w内消失 7 例，1 个月内消失 3 例，1 个月内明显减少 14 例，2 个月吸收5 例，两组均无手术死亡。将两种治疗方案的疗效人数进行统计分析（见表 1） ，结果显示，治疗组总有效率为
5、100%，对照组为 77.41%，治疗组疗效优于对照组，有显著差异（P0.05） 。 2.2 随访结果 术后复查头颅 CT、MRI，积液消失或明显减少后，选择术后 3 个月2 年随访。无出血、颅内感染及脑脊液漏发生。 3 讨论 外伤性硬膜下积液是颅脑损伤后引起脑脊液积聚在硬脑膜下腔形成，占颅脑损伤中并发症 3.7%5.4%。积液多见于幕上，偶见于幕下；积液部位多见于额区、颞顶区，有部分病人为双侧性。刘玉光等将外伤性硬膜下积液分为消退型、稳定型、进展型和演变型 4 种类型。Kyeong-Seok等依据动态头部 CT 观察及临床症状、体征将外伤性硬膜下积液分为消失型、减少型、稳定型、进展型和演变型
6、 5 种类型。进展型、演变型和持续占位稳定型，是其手术适应证。亦有急性、亚急性、慢性之分。 硬膜下积液的治疗方法分为非手术和手术治疗。大多数积液量少症状轻微的患者可通过非手术治疗自然转归，效果较好。非手术治疗通过改善脑微循环，加快积液的吸收。目前手术多采用：积液腔钻孔（或穿刺）引流术；积液腔-腹腔分流术；广泛包膜切除术；蛛网膜造漏颞肌填塞硬膜下腔术。积液腔-腹腔分流术清除积液最直接，但手术复杂，因多数积液蛋白含量高，易堵塞分流管，易感染，手术并发症较多。包膜切除术治疗最彻底，但创伤及手术难度较大，易造成脑组织损伤。蛛网膜造漏颞肌填塞硬膜下腔术改变正常解剖结构，可形成颞肌对脑组织的牵拉、压迫，诱
7、发癫痫发作。目前应用最多的为积液腔钻孔引流术，不能解决脑脊液单向活瓣作用的问题，只是临时引流减少积液，不能解决病因问题，对于多数年龄偏大的、有不同程度的脑萎缩存在、脑膨胀困难患者，疗效差。慢性硬膜下积液患者，该类患者一般有完整的包膜，往往单纯引流无效，需行开颅术。将囊壁切除，需与脑底池（侧裂池、环池、鞍上池、颈动脉池）打通 12 处，或行积液腔-腹腔分流术，否则极易复发。 显微镜下翼点开颅脑底池打通术治疗外伤性硬膜下积液，具有以下优点：手术时可将积液排除，可将硬膜下积液腔与蛛网膜下腔充分沟通，与脑底池打通，使积液参与脑脊液循环，既去除了单向活瓣作用又切除了部分包膜，有效防止积液复发；不需放置引
8、流管及植入异物，减少感染机会；手术在显微镜下进行操作，术野清晰，创伤小，术中出血机率减少。术中注意外侧裂打开要充分，脑脊液流动通畅，减少脑组织和血管损伤。要严密止血，反复冲洗至清亮。 应用显微镜下翼点开颅脑底池打通术治疗 32 例外伤性硬膜下积液患者，取得满意疗效，该手术方法更具有治疗彻底、实用性及科学性。减少积液复发、颅内出血，颅内感染、脑脊液漏的机会。效果较其他手术方式疗效更满意，值得临床推广。 参考文献： 1王忠诚.神经外科学M.武汉：湖北科学教育出版社，1998：343. 2 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学M.上海：第二军医大学出版社，1999：470-471. 3陶志强，刘伟国.外伤性硬膜下积液研究进展J.中国临床神经外科杂志，2006，11（6）：379-382. 编辑/蔡睿琳
