前列增生病历模板.doc

1、淮滨辅仁中医院姓名：丁 科室：中西科 住院号：000000273500姓 名：丁 性 别：男年 龄：72 岁 民 族：汉族住 址：* 婚 姻：已婚出生日期：1945-08 证件号码：41工作单位：暂无 职 业：其他详细地址：* 联系电话：-联 系 人：丁 关 系：本人入院日期：2017-10-16 病历完成日期：2017-10-23病史申诉者：本人 可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：尿频、尿急、尿痛一周余，加重 2天现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达 38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达 4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药

2、“复方氨酚烷胺片”每次 1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前 2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母已故，否认家族遗传性 及 传 染 性 疾 病 史 。体 格 检 查T 36.7

3、 P 86 次/分 R 22 次/分 BP 140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿

4、性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 86次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+） ，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱淮滨辅仁中医院姓名：丁 科室：中西科 住院号：000000273511四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查 神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+） ，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括

5、约肌正常。辅 助 检 查血常规：RBC:4.04*10 12/L, WBC：11.4*10 9/L, Hb:119g/L, PLT：195*10 9/L；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变 2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：前列腺增生 主治医师：淮滨辅仁中医院姓名：丁 科室：中西科 住院号：0000002735222017-10-16 16:30 首次病程记录 患者丁 ，男，72 岁，以“尿频、尿急、尿痛一周余，加重 2天”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达 38.50C,继而出现尿频，尿急

6、，尿痛，夜尿次数多达 4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次 1 片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前 2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。查体：T 36.7 P 86次/分 R 22次/分 BP 140/90mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿

7、，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 86次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+）

8、 ，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：急性前列腺增生。诊断依据：1.主诉及现病史；2.尿频、尿急、尿痛 3.会阴部潮湿，胀痛不适；4.血常规：血常规：RBC:4.04*10 12/L, WBC：11.4*10 9/L, Hb:119g/L, PLT：195*10 9/L；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变 2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关辅助检查；治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血化瘀；中药保留灌肠疗法；

9、前列腺特殊治疗（日 1次）疗法以及对症支持治疗。住院医师：2017-10-17 9:00今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状好转轻微，尿道刺痛明显好转，会阴部潮湿及腰酸好转不明显。查体：体温正常，神志清，精神一般，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。生命体征平稳，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗按原方案继续执行。主治医师： 2017-10-19 8:40今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状好转明显，尿道刺痛偶尔出现，会阴部潮湿及腰酸也有好转。查体：体温正常，神志清，精神一般，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区

10、压痛（+） ，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。今日治疗暂无更改。住院医师： 淮滨辅仁中医院姓名：丁 科室：中西科 住院号：0000002735332017-10-21 9:00今日查房，患者自述尿频，尿急，尿不尽症状明显好转，尿道刺痛消失，会阴部潮湿好转及久坐后偶有腰酸。查体：体温正常，神志清，精神尚可，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛轻微，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺微肿胀，压痛不明显，局部温度不高，表面光

11、滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。今日治疗不变。住院医师： 2017-10-22 10:20今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。昨日给予复查：血常规：RBC:4.29*10 12/L, WBC：6.6*10 9/L, Hb:143g/L, PLT：265*10 9/L；腹部彩超示：前列腺炎性改变；余无明显异常。今日治疗暂无更改。 住院医师：2017-10-23 9:00今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻

12、等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。服软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。患者今日要求出院，院外继续巩固治疗，劝阻无效，告知出院注意事项，准其出院，已给予办理。住院医师：淮滨辅仁中医院姓名：丁 科室：中西科 住院号：000000273544出院记录姓名：丁 入院日期：2017-10-16性别：男 出院日期：2017-10-23年龄：72 岁 住院天数： 7 天入院情况：患者丁 ，男，72 岁，以“尿频、尿急、尿痛一周余，加重 2天”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达 38.50C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达 4-5次，当时自认为是“感冒”引起

13、，未予以重视，在家自服解热药“复方氨酚烷胺片”每次 1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前 2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。辅助检查：血常规：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*10 9/L, Hb:119g/L, PLT：195*10 9/L；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变 2.符合前列腺炎声像图改变；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：前列腺增生 诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关辅助检查；治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活血化瘀；中药保留灌肠疗法；前列腺特殊治疗（日 1次）疗法以及对症支持等综合治疗后，现患者临床症状明显好转，于院外继续巩固治疗，告知出院注意事项，准其出院，已给予办理。出院诊断：前列腺增生出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；2.清淡饮食，多饮水，勿久坐；3.不适随诊。 住院医师：