中国急性心力衰竭急诊临床实践指南.doc

1、中国急性心力衰竭急诊临床实践指南 （2017）心力衰竭 （heart failure，简称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和 或）体循环淤血、以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活 动耐量受限）以及液体潴留（外周水肿）。急性心力衰竭 （acute heart failure，AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征并伴有血浆利钠肽水平的升高，既可以是急性起病，也可以表现为慢性心力衰竭急性失代偿 （acute decompensated heart failure，ADHF），其中后者更为多见，约占

2、 70%80%。临床上最为常见的 AHF 是急性左心衰，急性右心衰虽较少见，但近年有增加的趋势。基于右心从胚胎起源、 结构及功能皆不同于左心，本指南主要述及急性左心衰竭的相关内容。AHF 是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。AHF 预后很差，住院病死率为 3%，6 个月的再住院率约 50%，5 年病死率高达 60%。近年来， 绝大多数 AHF 患者在急诊科首诊和救治，而目前我国尚缺乏急 诊统一规范的 AHF诊断及治疗指南，基于此，中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国内外相关学术文献，反复讨论，形成具有我国急诊特色的诊治指南，期望能更好的指导急诊医师对 AHF 诊治的临床实践。

3、本指南按国际通用的方式，标示了诊断方法、 药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平。推荐类别：类为已证实和 （或）一致 认为有益和有效；II 类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的 IIa 类，尚不充分的为 IIb 类；类为 已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为 A 级，证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为 B 级， 证据来自小型研究或 专家共识为 C 级。1 AHF 的病因和诱发因素新发 AHF 最常见的病因包括由急性缺血、感染和中毒等所致的急性心肌 细胞损伤或坏死、急性瓣膜功能不全和急性心包压塞。

4、 ADHF 可以无诱因，但更多地是由一个或多个诱发因素所引发，例如感染、心律失常、高血压、不恰当地调整或停止药物（治疗依从性差）等，见病因和诱发因素见表 1。2 AHF 的初始评估和处理流程2.1 AHF 的临床表现推荐意见AHF 临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征IC。肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿 音伴或不伴哮鸣音，P2 亢进， S3 或（和）S4 奔马律。体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。低灌注的临床表现：

5、低血压（收缩压90mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿尿量0.5mL/（ kgh）、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压90mmHg 持续 30min 及以上、或平均动脉压65mmHg 持续 30min 及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压90mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（P

6、aCO2）增高（50mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。2.2 AHF 的初始评估与处置推荐意见从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持IC。尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU 的大中型医院IC。到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持IC。迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理IC。对处于院前阶段的 AHF 患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益：完善心电图；早期无创

7、监测，包括脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等；若SpO290%，应及时进行氧疗；对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；早期检测血利钠肽也将对明确诊断带来益处；根据患者血压情况和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；若需要应用升压药，首选去甲肾上腺素。尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU 的大中型医院。到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，并给予必要的循环和（或）呼吸支持治疗。在此基础上，应迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如 ACS、高血压危象、

8、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。院前和急诊科对于 AHF 患者的初始评估和处理流程如图 1。图 1 AHF 患者初始评估和处置流程3 AHF 的诊断推荐意见仔细询问 AHF 相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素IC；全面评估淤血和（或）低灌注的表现IC；常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断IA（有条件者最好行床旁即时检验 POCT）IC；常规进行肌钙蛋白 I/T（cTnI/T）等生物学标记物、心电图、胸部 X 线检查IC；尽早（2448h 内）行超声心动图检查，明确 AHF 诊断IC；常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，D-二聚体

9、，T3、T4、TSH 等）与动脉血气分析，综合评估病情 IC。AHF 的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。3.1 病史与临床表现既往基础心脏病史和 （或）心力衰竭史，以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为主要症状，若咯出大量粉红色泡沫痰伴两肺湿 音，基本可明确急性心源性肺水 肿。或（和）奔马律也是心力衰竭较为特异的体征。虽然肺水肿和外周水肿提示液体负荷过重，外周组织低灌注提示心搏量下降，但是仅仅通过症状和体征评价的特异性和敏感性较差。3.2 心脏生物学标记物检查3.2.1 利 钠 肽（NPs） 血 浆 B 型 钠 尿 肽（B type nat

10、riureticpeptides，BNP） 或 N 末 端 钠 尿 肽 前 体（NT proBNP）或中段心房利 钠肽前体（MR proANP）有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难，所有怀疑 AHF 的呼吸困难患者均应进行检测。利钠肽敏感性较高，阴性预测价值突出，当血 BNP100pg/ml 、NT proBNP300pg/ml 、MR proANP120pg/ml 基本可排除 AHF。目前利钠肽可在床旁快速检测，操作便捷，其在 AHF 的诊断与鉴别诊断中的价值日益重要。NPs还有助于心力衰竭严重程度和预后的评估，心力衰竭程度越重，NPs 水平越高。年龄、性别和体质量指数是影响利钠肽的主要生理因

11、素；许多病理状况如缺血性卒中、肾功能不全、肝硬化伴腹水、肺血栓栓塞症、甲状腺疾病、严重感染与脓毒症等都可引起血浆利钠肽升高，一些药物如 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等也可影响血浆利钠肽浓度。因此，要充分结合临床，做出合理解 读。也需注意的是，有极少数失代偿的终末期心力衰竭、急性右心衰竭患者的利钠肽水平也可以不升高。3.2.2 肌钙蛋白 I/T（cTnIT） 对 AMI 的诊断有明确意 义，也用于对肺血栓栓塞危险分层，可作为 AHF 的常规检测项目。 虽然多数肌钙蛋白升高的 AHF 患者没有明显的心肌缺血或急性冠脉事件，但提示存在进行性心肌损伤。重要的是，心肌细胞损伤与心功能恶化或加重往往

12、互为因果，研究认为，与低的 cTnI/T 患者相比，增高的 cTnI/T 患者的病死率和再住院率明显增高。还有一些反映炎症、氧化应激、神 经内分泌紊乱、心肌和基质重构的生物标志物，如 sST2、copeptin（和肽素）等，研究证实对 AHF 的诊断和预后评估有价值，部分已应用于临床。3.3心电图AHF 患者的心电图极少完全正常，因此其阴性 预测价值较高。虽然心力衰竭患者的心电图无特征性表现，但心电图异常对于识别基础心脏病（陈旧心肌梗死、高血压心脏病、肥厚型心肌病等）和心力衰竭的诱因（心律失常、急性心肌缺血等）都很有帮助。3.4 胸部 X 线尽管 20%左右的 AHF 患者 X 线胸片可正常，

13、胸部 X 线检查对 AHF 的诊断仍很重要，其典型表现为肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水 肿，心影增大。胸部 X 线检查还能为肺炎、气胸等疾病的 鉴别诊断提供依据。仰卧位胸片的诊断价值有限。患者情况与检查条件许可，也可尽早行肺部 CT 扫描，以进一步全面了解心肺病理状况。3.5 超声心动图与急诊肺部超声超声心动图可准确评价心脏形态、结构、运 动与功能，尤其可清晰甄别收缩功能还是舒张功能异常。对于首发 AHF 的所有患者和心脏功能不明的患者，应当早期（最好在入院 2448h 内）检查；但对血流动力学不稳定特别是心源性休克的患者、或是怀疑有致命的心脏结构和功能异常的患者（如机械并发症、急性

14、瓣膜反流、主动脉夹层），应紧急行床旁超声心动图检查。床旁急诊肺部超声可发现肺间质水肿的征象（增多的 B 线，呈现肺 “火箭征”），对于临床诊断有良好价值，且操作便捷。3.6 动脉血气分析急性左心衰时，PaO2 常不同程度降低，并且由于组织缺氧产生无氧代谢，致代谢性酸中毒；PaCO2 在病情早期多因过度换气而降低，但在病情晚期升高可出 现混合性酸中毒。血气分析不能直接用于 AHF 的诊断，但对于确定呼吸衰竭有不可替代的价值，并提供酸碱平衡失调等关键信息，是判断 AHF 病情严重程度、指导治疗的必要检查之一。临床多功能监护的 SpO2 虽能及时获得动脉氧供的资料，但在循环（灌注）不良和（或）休克的

15、状况下不能真实反映动脉氧饱和度（SaO2 ）水平， 应以直接测动脉血气为准。3.7 其他实验室检查除上述外还应进行以下实验室指标的常规检测，辅助检出可能的 AHF 病因和诱因，以及综合评价患者病情与预后：全血 细 胞 计 数、血 乳 酸、尿 素 氮（BUN）、肌 酐（Scr）、 电解 质、肝功能、血糖、甲状腺功能与促甲状腺激素（ TSH）。怀疑肺血栓栓塞的患者还应完善 D 二聚体（D dimer），怀疑合并肺部感染的患者尚需完善降钙素原（PCT ）检测。乳酸是葡萄糖无氧酵解的产物。高乳酸血症是急重症患者氧代谢障碍的结果，往往提示存在组织缺氧，且在器官功能障碍早期即可出现，是急重症患者的早期预警

16、指标。增高的血乳酸水平与急重症的严重程度和不良预后密切相关，血乳酸越高，病情越严重，患者的预后越差。 组织缺氧与低灌注 虽不能等同视之，但多数情况下二者是直接关联的，临床上，与尿量和部分体征相比较，血乳酸是更好反映组织低灌注的替代指标。伴有肾功能不全的 AHF 或是 AHF 治疗中出现急性肾损伤是预后不良的危险因素。最好在住院期间定期（每 12d）测定肌酐、尿素氮和电解质，可以根据病情的严重程度调整检测频次。与血肌酐相比，半胱氨酸蛋白酶抑制剂 C（cystatinC，胱抑素 C）不受年龄、性别 、肌肉含量等因素的影响，能更好的反映肾小球滤过率以及敏感地反映早期肾损害，是有前景的理想生物学标记物

17、之一。近期的研究还证明，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） 也 是 急 性 肾 损 伤 的 早 期 标 志 物，有 良 好 价值。由于血流动力学紊乱（心输出量减少和静脉充血增多），肝功能通常是受损的。肝功能检查异常可识别存在预后不良风险的患者，对优化管理可能有用。甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进都可并发 AHF，尤其 对新诊断的 AHF 应检测甲状腺功能。 的分型与分 级推荐意见：AHF 的 “冷暖湿干” 临床分型 简洁，与血流 动力学相对应，便于快速应用 C。基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施C。依据临床表现特征、血流动力学等进行 AHF 临床分型，以便于临床

18、医师进行恰当的病情评估和制定个体化治疗方案。根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，将 AHF 快速分为四型，见表 2，在上述四型中以暖而湿型最常见。此分 类实际上与血液动力学分类是相对应的，其突出优势在于简洁，便于快速 应用。依据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF），心衰可分 为 LVEF降低 （40%）的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,HF-REF）和 LVEF 保 留（50%） 的 心 衰（heart failure wit

19、h preserved left ventricular ejection fraction,HF-PEF）以及 EF 中间值（40%49%）的心衰。一般来说，此分型多用于慢性心衰，且 HF-REF 指传统概念上的收缩性心衰， HF-PEF 指舒张性心衰，但由于 AHF 的多数是 ADHF，而且早期超声心动图检查可提供依据，保留此种分类对于临床应用正性肌力药物有很好指导意义。仍需注意，LVEF 保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。AMI 出现 AHF 可应用 Killip Kimball 分级，其与患者的近期病死率相关，见表3。此外，在大多

20、数情况下，AHF 患者表现为收缩压正常（90140mmHg）收缩压升高 （140mmHg；高血压性 AHF），只有少数 （约 5%） 表现为收缩压降低 （90mmHg；低血压性 AHF）。低血 压性 AHF 与预后不良相关，特别是同时存在低灌注时。5 AHF 的监测推荐意见：应用无创方法严密监测 AHF 患者的心率和心律、呼吸频率、SpO2 和血压IC；控制与记录出入液量，每日称重，反复评估患者的容量状态、淤血 证据IC；监测肾功能和电解质 IC；血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学监测 ；中心静脉压不作为常规监测 。AHF 患者均应

21、监测症状和体征，并首先应用无创性方法严密监测心率和心律、呼吸频率、SpO2 和血压。严格控制与记录出入液量，每日称体质量，反复评估患者的容量状态、淤血证据。动态监测肾功能和电解质。血流动力学监测一般分为无创性和有创性两大类：无创性监测 （non-invasive hemodynamic monitoring）方法使用安全方便，患者易于接受，可获得相关的心血管功能参数；有创性监测 （invasive hemodynamic monitoring）包括动脉内血压监测、肺动脉导管、脉搏波指示连续心排量 （PiCCO）等，能够获得较为全面、准确的血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者的诊治，其缺点是对机体有一定损伤，操作不当会引起并发症。临床上， 应根据患者的病情与治疗的需要充分权衡利弊，选择实施具体的监测方法。医务人员须准确地理解所监测指标的含义，并正确解读。中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力，多年来一直是 临床评价血液动力学的主要指标之一。然而，CVP 的变化不 仅仅依赖于容量状态，还受总