中医完整病历模板.doc

1、中医住院病历姓名 医范文 工作单位职别 上海彭浦机器厂炊事员 性别 男 住址 上海市中山中 1316 号 年龄 52 岁 入院日期 2010-1-4 婚否 已婚 病史采取日期 2010-1-4 籍贯 江苏建湖县 病史记录日期 2010-1-4 民族 汉 病史陈述者 患者本人 主诉 上腹部隐痛 1 年，伴头昏，黑便 2 次现病史 患者于 2009 年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后 23 小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约 152

2、0 分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3 日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3 时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约 150g，20 分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4 日清晨又解柏油样糊状便一次，约 200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。过去史 平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防

3、接种不清楚。系统回顾五官 ：牙 4|曾因“ 龋病”经常疼痛，于 10 余年前拨除，余无特殊。呼吸系统：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。消化系统：1989 年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。血液系统：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。外伤、手术史：1999 年左手背及右示指外伤，致示指第 12 两节缺损，左手背疤痕。中毒及药

4、物过敏史：无。个人史 生于上海，未到过外地。16 岁参加工作，吸烟 20 年，每天 1020 支；饮酒20 年，每次白酒 50ml 。近半年已戒烟。20 岁结婚，妻有高血压史。家庭史 20 年前父患结核病故；母 10 年前病故，病因不详；姐有高血压病史。二子一女身健康。体格检查一般情况 体温 37，脉搏 62/min，脉象细缓，呼吸 16/min，血压18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作。皮肤 面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。左手背

5、疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡。淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大、压痛。头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好。视力较差。耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形，无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。口腔：口唇稍淡，无疱疹，皲裂，牙齿 4 缺如，龋蚀，齿龈无肿痛，出血及溢脓，舌质偏淡，舌苔薄白，舌居中，无震颤，萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍

6、垂居中。颈部 以称，柔软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。胸部 胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称。触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸活动度 4cm。听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm ，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。触诊：心尖搏动最强部位于在第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震颤。脉细缓。叩诊：心浊音界如右表。听诊：心律齐，心率 62/min，心

7、尖部可闻及级吹风样收缩期杂音，其他各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。A2 P2。左（Cm ） 肋间 右（cm） 2 3 3 5 3 7 9 腹部视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲线，无胃肠蠕动波及肠型。触诊：腹柔软，无压痛及反跳痛，喜按，肝肋缘下 1cm、剑突下 3cm、质软，边缘锐，表面滑、无触痛。脾肋下未触及，肾未触及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区无叩无痛，无过度回听响，腹部无移动性音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。报睾丸双侧等大，无触痛，无肿胀，附睾无结节 。肛门胸膝位 3

8、点处有绿豆大小皮瓣。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张和肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常、对称，关节无红肿及压痛，行动自如，右示指未二节缺损。神经系统 肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验血红蛋白 88g/L，尿常规阴性，粪常规阴性，大便隐血试验+。小结患者男性，53 岁，上腹中隐痛 1 年，伴头昏、黑便 2 次。检查：急性病容，面色略苍白，唇稍消，全身浅表淋巴结不肿大。眼结膜稍苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期 1 级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝

9、肋缘下 1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手示指末二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白 88g/L，大便隐血试验+。辩证分析病史 1 年。中脘隐隐作痛，久久不愈，近暖喜按，得食则安，无明显区酸暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓，无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。脾胃虚寒，气机不畅，血因寒而凝，脉因寒而闭；脉闭而血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩这所由来也。最后诊断（2010-1-12） 初步诊断 中医 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 中医 1.胃脘痛（脾

10、胃虚寒，瘀血阻络） 2眩晕（气血两亏） 2眩晕（气血两亏） 西医 1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡 西医 1.急性上消化道出血，消化性溃疡，胃癌? 2眼底出血原因未明（1991-1-15） 2.失血性贫血，急性 3示指缺损，外伤性，右手末二节 3.外伤性示指缺损，右手末二节 4龋病, 4龋病, 病程记录 患者汪福周，男笥，52 岁，因上腹部隐痛 1 年，伴头昏、柏油样便 2 次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦，昨日突然胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头昏目眩，继则排黑便 2 次，体温正常，轻度贫血貌，血红蛋白88g/L，心、肺未见特殊。有较长期烟酒嗜好

11、。舌质淡，脉象细缓，考虑溃疡病并发上消化道出血。但患年龄在 40 岁以上，胃癌亦不能除外。目前患者一般情况尚稳定。先给予流食，静脉补液。中医辩证属胃虚寒，瘀血阻络、气血亏损，根据急则治疗标，缓则治本的原则，先拟化瘀通络，活血止血。处方如下：（1）云南白药壹瓶 0.5g qid白芨粉 24.0,6g bid（2）炙黄芪 15.0 川桂枝 9.0 生白芍 18.0 炙甘草 3.0大枣 七枚 炒蒲黄 9.0 五灵脂 9.0 地榆炭 6.0侧柏炭 6.02 剂 。今明各一剂 ，水煎 2 次，上午 9 时煎服，一次凉服，下午 3 时煎服，一次凉服。严密观察病情，明日作血红蛋白，大便隐血等检查，备血。在出

12、血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。朱春琴2010-1-5 患者仍感并没有昏乏力，解黑色糊状便一次，约 200g 左右，无腹痛，查血红蛋白 76g/L，白细胞 4.7109/L，中性 76%。出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严密观察病情变化。输液中加用止血剂，静滴。朱春琴/王光明2010-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头昏减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。分析：气为血帅，血为气母，血去阴伤，气随血亡。应予溢摄血，用当归补血汤加味。全当归 9.0 炙黄芪 15.0 杭白芍 15.0 地榆炭 6

13、.0侧柏炭 6.0 贯众炭 6.0 炒山药 9.0 制黄精 9.0肥玉竹 9.0 生 地 6.0 大 枣七个 炙甘草 3.03 剂 。每日 1 剂，水煎 2 次，上、下午分服。朱春琴2010-1-10今日胃镜检验，见到十二指肠球部近大弯侧粘膜稍肿胀、充血，有粘膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、症状分析，溃疡病合并出血为本，分贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。朱春琴2010-1-15今日眼科会诊：视力左 0.2，右 1.2，双眼晶体皮质轻度混浊，两眼底下方视网膜可见小片蝉红色出血区，两眼黄斑

14、可见翳状黑色混浊，拟诊：眼底出血，原因待查；两眼老年性白内障，早期。嘱用中药治疗，减少活动。继续寻长眼底出血原因。朱春琴/王光明2010-1-20 交班记录患者男性，52 岁，已婚，因上腹部隐痛 1 年。伴黑便、头昏 1 天，于 1 月 4 日急诊入院。患者血压 18/11kpa，而色萎黄，爪甲不华，舌质淡，脉细，大便隐血试验强阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉以及腱益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压 19/12kpa(142.5/90mmHg),胃镜检查确认为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发眼病出血。目前病人时感头昏、乏力，纳谷不馨，有时大便带鲜血，血红蛋白

15、92g/L。请注意：定期观察血红蛋白变化情况，并注意黑便。1 周后邀眼科复诊。朱春琴/王光明2010-1-29 出院记录患者因上腹隐痛 1 年，伴黑便 2 次，头昏，而入我科治疗。入院体检：贫血外貌，血压 18/11kpa。腹软，无肿块，无压痛，肝脏于肋下 1cm，脾未触及，血红蛋白 88g/L，大便隐血强阳性。入院后给予支持疗法，云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压 19/12kpa，大便隐血试验阴性，眼底出血（原因未明）好转，血红蛋白上升至 116g/L，肝、肾功能正常。今日出院，共住院 25 日。根据“损其脾者，调其饮食，适其寒温” ，出院后继续服用

16、健脾养胃方药，小建中汤加减：炙黄芪 12.0 川桂枝 9.0 生白芍 18.0 生米仁 15.0红 藤 9.0 冬瓜子 15.0 炒山药 15.0 黄 精 15.0玉 竹 9.0 甘 草 3.0 大 枣 10 个七剂。每日一剂，水煎二次，上、下午分服。出院诊断中医 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） ；2眩晕（气血两亏） ；3圆翳内障，双侧；4食指缺损，外伤性，右手末二节 。西医 1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡；2眼底出血，原因未明；3老年性白内障，双侧；4示指缺损，外伤性，右手末二节 。嘱咐 1.注意寒温，防止受凉；2注意饮食调养，不吃生冷、油炸以及刺激性食物；3休息 2 周，门诊随访，2 个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。