急性腹痛的诊断新.ppt

1、,急性腹痛的诊断,急性腹痛是临床最常见的急症之一，其病因复杂，病情多变，涉及学科广，临床各科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成不良的后果。因此，对于急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治。,一、病因与发病机制,（一）病因 引起腹痛的病因很多， 腹腔内脏器疾病 腹腔外脏器疾病 每类又可分为器质性病变及功能性失调。器质性病变包括：脏器的急性炎症、损伤、破 裂、穿孔、梗阻、扭转、 出血、坏死等；功能性失调包括：痉挛、麻痹、神经功能紊乱 及 功能暂时性失调等。,大体可分为,（1）急性炎症：急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、急性泌尿系感染，急性细菌性或阿米巴痢疾等。 （

2、2）急性空腔脏器穿孔：消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔、伤寒肠穿孔、憩室炎穿孔等。 （3）急性实质性脏器破裂：腹腔内各脏器破裂出血（如肝破裂、脾破裂）、异位妊娠破裂等。,腹腔内脏器疾病：,（4）急性梗阻或扭转： 梗阻性病变：粘连性急性肠梗阻、绞窄性疝等。 扭转性病变：急性胃扭转、大网膜扭转、肠扭转、胆囊扭转、卵巢囊肿蒂扭转等。 （5）急性血管病变：急性肠系膜静脉血栓形成、肝门静脉或肝静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞、脾梗死、肾梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤。 （6）其它：急性胃扩张、胃肠痉挛、肠易激综合征、痛经、胃神经官能症等。,腹腔外脏器疾病：（1）胸部疾病： 心脏：不典型心绞痛、急性心肌梗死、 心

3、包炎等。 肺、胸膜疾病：下肺肺炎、肺脓肿、肺 癌、胸膜炎、气胸等。（2）全身性疾病： 感染性：腹型流感、疟疾、急性血行播 散型结核、败血症、脓毒血症等。 非感染性：腹型紫癜、癫痫、糖尿病、尿 毒症、荨麻疹、系统性红斑狼疮、铅、 砷、汞、酒精中毒、神经官能症等。,（二）发病机制 腹痛按发生机制大多分为三型：内脏性腹痛、躯体性腹痛、放射性腹痛。 1、内脏性腹痛：由于消化道管壁平滑肌突然痉挛或强力收缩，管壁或脏器突然扩张，急性梗阻、缺血等刺激内脏传入神经末梢产生冲动所致，常为脏器本身的疼痛。 内脏性腹痛的特点：感觉深而含混，定位性差，一般在腹部中线区域。实质性脏器包膜受急性牵张时出现钝痛，而空腔脏器

4、膨胀、平滑肌痉挛时可呈现剧烈绞痛，均不伴有皮肤痛觉过敏或腹肌紧张。如消化性溃疡。,2、躯体性腹痛：主要指由脊髓神经所支配的腹部皮肤、腹肌、前后壁层腹膜、部分肠系膜根部和膈肌末梢感受器所传导的痛觉，当腹部病变累及上述部位时，可在相应脊髓神经所分布的皮区产生痛觉，即为躯体性腹痛。 躯体性腹痛的特点：性质敏锐而局限，与病变所在部位相符合，定位明确。如化脓性胆囊炎时伴右上腹胆囊区局限性压痛与肌紧张。,3、放射性腹痛：由于某种病理情况致身体某一局部发生疼痛，且痛处常非病变所在，此因放射痛部位与病变脏器的感觉来自同一节段神经纤维。 放射性腹痛的特点：痛觉较尖锐，定位明确，相应体表皮肤有痛觉过敏和有关脊髓节

5、段的腹肌紧张。如胆石症、胆囊炎时除有右上腹痛外可同时出现右上臂、肩胛部放射性疼痛。,（一）根据病史及体格检查： 1、年龄、性别、既往史： （1）年龄、性别： 不同年龄及性别常有不同的多发病，如婴幼儿多见先天性消化道畸形；幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠等；青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔等；老年人多见胃肠道肿瘤及并发症。,二、急性腹痛的诊断思路,急性胆道疾病、胰腺炎女性多于男性，溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻则男多于女。女性尤其要考虑引起腹痛的妇产科疾病，如急性附件或盆腔炎，异位妊娠或破裂，卵巢囊肿蒂扭转，子宫破裂、穿孔等。 （2）既往史：应重点询问已往有否引起急性腹痛的病史，有无类似发作史；手术史、

6、月经生育史、外伤史、有害物接触史等。如既往有多次腹部手术史，易发生急性肠梗阻。,2、注意内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点：,（1）内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛 的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈， 表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。 发病期内血象正常或稍高，无中毒血象。 急诊腹透无阳性发现。,腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。 表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。 可有腹膜刺激征及肝浊音界缩小或消失。,（2）外科或妇产科疾病所致疾病急性 腹痛的特点,可有内出血综合征。 急

7、诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。 发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,3、依急性腹痛部位诊断 依据解剖部位来推断可能的病因，最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）。,（1）剑突下及（或）右上腹痛：多为肝胆系统、胃或十二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧胸膜或右膈下、右肾病变。 （2）剑突下及（或）左上腹痛：胃、胰腺、脾、结肠脾曲、左下肺、左侧胸膜、左膈下、心脏或心包病变及左肾病变。 （3）腰腹部、脐旁痛：肾、输尿管病变。 （4）脐周痛：小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等。,（5）右下腹痛：回肠末端

8、、回盲部、阑尾、右侧腹股沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变。 （6）左下腹痛：左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管病变。 （7）脐下腹痛：膀胱、子宫或盆腔病变。 （8）弥漫性或部位不定：急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、梗阻或缺血性病变、腹型紫癜、癫痫、疟疾、流感及风湿热、糖尿病、尿毒症或神经官能症等。,4、根据病史、体征及伴随症状综合分析： 1 起病方式： 突然发作剧痛，多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死、心绞痛等。,持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻；初期呈进行性加重多为急性炎症；暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、过刺激或不洁食

9、物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等。, 2 绞痛及放射痛： 胆绞痛：右上腹痛向右肩胛及右背部放射。 胰腺绞痛：上腹或中上腹部向左侧腰背部放射。 小肠绞痛：脐周剧痛。 肾绞痛：肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射。 子宫或直肠病变绞痛：腰骶部或下腹部剧痛或坠痛。, 3 伴随症状：伴随症状往往是诊断腹痛病因的关键因素。（1）伴发热： 先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病（常为急性炎症）。 先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病，且常需手术治疗（如急性消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻、异位妊娠破裂、内脏破裂出血等）。,急性腹痛伴寒战、高热，应考

10、虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎，腹腔或腹内脏器的化脓性病变（膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎），下肺炎症或脓仲等。,（2）伴呕吐： 急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠梗阻，胆道或泌尿道结石嵌顿，胃型感冒，肠套叠、痛经、神经官能症等。（3）与排便的关系： 腹痛伴腹泻：急性肠炎、痢疾、急性阑尾炎、高位肠梗阻等。,腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病（栓塞或血栓形成）等。 腹痛伴便秘或停止排便及肛门排气：为习惯或非习惯性便秘、肠梗阻等。（4）伴腹胀： 急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿潴留等。,（5）伴黄疸： 右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾病（炎症、结石、肿

11、瘤等）。 中上腹或左上腹痛伴黄疸多为胰腺（炎症、结石、肿瘤）或脾脏病变（脾梗死）。 右上腹痛伴寒战、高热、黄疸，应考虑急性胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎症，急性化脓性胆囊、胆管炎，急性肝脓肿及少数膈下脓仲。,（6）与排尿关系： 腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多为急性泌尿系感染、结石嵌顿；部分阑尾炎、盆腔脓肿也可引起膀胱刺激征，应注意鉴别。（7）与体位的关系： 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。,（8）伴腹水： 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。

12、脓性腹水：化脓性腹膜炎。 胰性腹水：乳糜状，浆液或浆液血性，淀粉酶含量增高且大于血中含量，蛋白量增高，对利尿剂及放腹水疗效差，见于急性出血坏死型胰腺炎或胰腺假囊肿破裂。 胆汁性腹水：化脓性胆囊炎或胆管炎破裂致胆汁性腹膜炎。,（9）伴休克：应考虑下列疾病： 急性内出血：腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂。 急性穿孔致弥漫性腹膜炎。 腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转。 腹腔内急性血管性病变（肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成）。 急性心肌梗死或休克型肺炎。,（10）伴包块： 应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转。（11）与外伤的关系： 急性腹痛发生前有外伤史者应考虑腹腔脏器破裂、内出血等。,（二）辅助检查：

13、1、血液检查：（1）血红蛋白及红细细胞胞计数： 提示有无内出血致贫血，以及有无进行性出血的可能性。（2）白细胞计数及分类： 可提示是否感染及感染程度，革兰氏阳性菌或阴性菌感染患者机体反应状况等，为临床诊断与治疗提供依据。,2、大便检查 外观：颜色、性状对某些疾病的诊断有一定的参考意义。 镜检：有无红、白细胞，虫卵、真菌、阿米巴滋养体等及潜血试验。3、尿液检查： 尿PH、蛋白、糖、酮体、胆红素、红细胞、白细胞、管型、细菌等。4、生化检查： 根据病情可作：血、尿淀粉酶测定，血钾、钠、氯、钙等的测定，肝、肾功能测定等。,5、心电图检查： 老年人上腹痛时，要考虑有无心肌梗死的可能性。6、X线检查：（1

14、）胸部X线检查：对肺炎、肺脓仲、肺癌、胸膜炎、气胸等的诊断。（2）腹部X线检查：消化道急性穿孔致膈下游离气体，肠梗阻的梯形液气平面，急性胃扩张，高度鼓肠等。,7、超声波检查： 对肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、子宫及附件、盆腔、腹腔等探查均有较强分辩及诊断能力。8、内镜检查： 急诊内镜检查，对急性腹痛的诊断具有极其重要的意义。（但怀疑腹腔脏器穿孔时，忌做内镜检查）,9、腹部CT检查： 主要检查肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、腹腔及盆腔等部位，可诊断其形态、大小、密度、占位病变、结石及腹腔、盆腔有无积液、肿大淋巴结等。10、诊断性腹腔穿刺术： 当怀疑有内脏穿孔、破裂及有腹腔积液时，可行此检查，可判断有无内

15、出血及积液的性质。11、阴道后穹窿穿刺术： 主要用于判断异位妊娠破裂出血、盆腔脓肿或盆腔积液等。,三、急性腹痛的处理原则（一）密切监测生命征、以挽救生命为第一： 急性腹痛患者往往病情变化快，临床上应密切监测生命体征，并且常因急性内出血、休克、严重感染、急性弥漫性腹膜炎等而危及生命，一旦出现上述情况应立即采取相应的有效措施进行抢救。如维持好呼吸与循环功能，以免发生意外。（二）尽快明确诊断，以便采取去除病因的积极治疗，以免延误病情。,（三）一时难以明确诊断的疾病，要严密观察病情，注意病情变化。可酌情使用一般的解痉止痛剂（如山莨菪碱、维生素K3、或硝苯地平等），忌用强镇静、镇痛剂（如吗啡、哌替啶、布桂嗪等），以免掩盖病情，造成恶果。一旦明确诊断，则按相应疾病进行治疗。 （四）注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 （五）必要的支持疗法及对症处理。 （六）诊断不能明确时，必要时剖腹探查。,谢谢！,