胰十二指肠切除热点问题浅谈.ppt

1、胰头十二指肠切除术热点问题浅析,青海省人民医院 普外科 黄国强,目录,胰周神经切除(神经板切除)的价值,手术切除入路的问题,5,2,3,4,1,淋巴结的清扫范围,血管切除和重建的价值,联合脏器切除的问题,胰腺钩突的处理,胃肠道重建方式与胰漏的关系,6,7,8,5,根治性肿瘤切除的术式,胰腺解剖位置,1胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。2胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。3胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,胆胰十二指

2、肠区域 解剖特点,解剖特点：区域脏器位置深在，疾病早期临床表现模糊， 致早期诊断困难；区域脏器解剖关系密切，若某一脏器发生病 变，在早期即可扩展至邻近的脏器；区域脏器血供丰富，手术时易发生大量出血。区域内手术操作复杂，如胰十二指肠切除术，胰胆管在区域中走行，若术中误伤或处理不当，术后容易并发胰、胆及十二指肠瘘等严重并发症。,胆胰十二指肠区域 解剖特点,在区域中实施手术，不仅应安全的去除病灶，而且还要完善的恢复消化道的连续性，并尽可能的保持生理完整性。区域中的结构特点：十二指肠、胰腺以及包括十二指肠后段及胰腺段胆总管在内的远侧胆道被纤维结缔组织包裹在一起，共同组成一个相互禁锢，相互沟通的整体解剖

3、区域。十二指肠呈“C”字形包裹胰头，胆总管下端穿行于十二指肠和胰头后方，在进入十二指肠壁内前与胰管汇合，共同形成壶腹后开口于十二指肠大乳头。,胆胰十二指肠区域 解剖特点,区域中脏器在功能上相互协同，相互制约。肝脏和胰腺日均分泌2000多毫升胆汁和胰液进入十二指肠参与糖类、蛋白质、脂肪的初步消化以及吸收。故区域实施手术后，若并发胆瘘、胰瘘或十二指肠瘘，均可导致大量消化液丢失而引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。,胰头癌是一种常见的胰腺恶性肿瘤， 大多数患者临床确诊时已发展为中晚期。尽管每年每10万人口中只有46人罹患胰腺癌，但其病死率极高。一般来说，患者出现胰腺癌症状（如上腹不适、隐痛、黄疸等)后，平

4、均寿命约9个月，5年生存率低于2。,胰头十二指肠切除术(Whipple手术）是治疗胰头癌的经典术式，切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管下段及区域淋巴结切除，切除后将胰、胆总管和胃分别与空肠重新吻合。Whipple手术被认为是难度极大地普外科手术之一。,作为Whipple术式的创始人，A1lan Whipple在20世纪30年代开创了手术治疗胰腺癌的新纪元。然而，直到20世纪70年代，Whipple手术的死亡率仍非常高，约25的患者死于手术，限制了手术治疗胰腺癌的进展。在过去十几年内，随着手术条件与术后护理的进步，全球各大型医院Whipple手术的死亡率已降至5

5、以下。,目前，基于Whipple手术的各种改良术式已普遍开展，包括保留十二指肠的胰头十二指肠切除术(Beger术式)、保留幽门的胰头十二指肠切除术、胰胃吻合的胰头十二指肠切除术等。普遍观点认为，技术高超、经验丰富的外科医师及在有一定手术量的大型综合性医院进行手术是降低胰头十二指肠切除术死亡率的重要因素。目前，对于胰头癌的治疗已趋于规范化、标准化、程序化。,Whipple法和Child法,2011年，美国国家综合癌症网络(NationalComprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提至了多学科共同协作的观点。2011年日本胰腺癌协会发表了关于胰腺癌的研究共识，包括2

6、5个临床问题和39个推荐方案 。规范化、标准化、程序化的诊疗使胰头十二指肠切除术的疗效大为提高。,目录,胰周神经切除(神经板切除)的价值,手术切除入路的问题,5,2,3,4,1,淋巴结的清扫范围,血管切除和重建的价值,联合脏器切除的问题,胰腺钩突的处理,胃肠道重建方式与胰漏的关系,6,7,8,5,根治性肿瘤切除的术式,一、淋巴结清扫的范围胰腺旁淋巴结分站为：第一站淋巴结为胰头前后淋巴结；第二站淋巴结一般包括肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)淋巴结、肝动脉淋巴结和肝十二指肠韧带淋巴结；第三站为其他淋巴结。根据目前的文献报道，胰头癌多伴有第一、二站淋巴结转

7、移。普遍观点认为，亚洲地区，主要包括中国、日本、韩国的胰头癌根治术，至少应行第二站淋巴结清扫。,胆胰十二指肠区域示意图,淋巴结转移已被认为是影响患者预后极重要的因素之一。一项来自约翰霍普斯金医学院外科病理学研究表明，淋巴结转移比(淋巴结阳性个数与切除淋巴结总数比例)是预测患者术后生存的独立危险因素。随着淋巴结转移比的增大，患者的术后总体生存率不断下降。相对于经典的Whipple手术，各种改进的扩大性手术的目的主要是扩大淋巴结切除范围，以求切除至无转移的淋巴结站组。,目前对于扩大性胰头十二指肠切除术(即包括第三站的淋巴结清扫)的疗效仍存在许多争议，但意大利Pedrazzoli等的一项多中心随机对

8、照试验(RCT)结果却发现，与经典的Whipple手术相比，扩大性胰头十二指肠切除术患者的5年生存率显著提高。而美国约翰霍普斯金医学院的Yeo等和Mayo临床医学中心的Farnell等进行的RCT结果发现，扩大性胰头十二指肠切除术与经典的Whipple手术相比无明显生存优势。,相对于大量的国外临床研究，国内尚无大型的前瞻性RCT研究，但从国内的回顾性对照研究结果来看，扩大性根治术可能提高了患者的3年生存率，但对短期生存率无影响，其生存质量较低。另外，一篇发表于欧洲外科肿瘤学杂志的研究发现，扩大性胰头十二指肠切除术能降低切缘阳性率，但患者术后胃排空延迟发生率增加，且短期及长期生存率差异无统计学意

9、义口。,二、胰周神经切除(神经板切除)的价值,对于局部进展期胰腺导管腺癌而言，术后局部复发仍是影响术后长期生存率的主要因素。即使是直径25 mm的患者的预后更差。上述结果提示，胰腺癌周围神经组织的廓清对延长患者生存时间是非常必要的，尚待多中心前瞻性临床研究证实。,三、血管切除和重建的价值,胰头癌累及周围血管并不意味着患者到了晚期无法治疗的地步。对该类患者，联合血管切除是惟一可能延长患者生存时间的手段，但血管切除重建的风险大，术中死亡率高，对血管切除与重建的选择仍存在较大争议。,胆胰十二指肠区域解剖图,三、血管切除和重建的价值,美国的Moliberg等对于胰周动脉血管联合切除在胰腺癌患者中的地位

10、与价值进行了分析，共纳入26项高质量的研究成果，发现胰周动脉联合切除会显著增加患者的围手术期死亡率，并且术后l、3年生存率也显著低于非动脉切除组。因此，可以由经验丰富的外科医师对胰周动脉已有转移浸润的患者进行手术切除，并且做好充分的术前准备和制定术后多学科治疗、护理方案。,此外，厦门大学附属第一医院的一项研究表明，单纯联合胰周静脉切除是安全、有效的。对于不能排除门静脉、下腔静脉和肠系膜上静脉(superior mesentericvein，SMV)浸润的患者可以行联合胰周静脉切除、重建的术式。2008年，德国一项研究对门静脉或SMV浸润的患者进行了静脉切除及重建，结果发现，与经典的Whippl

11、e手术相比，联合静脉血管切除、重建的术后死亡率和术后并发症发生率并无明显差异。,对于伴血管浸润的患者，静脉切除术后的平均生存时间为l5个月，明显高于姑息组，并且其与未行静脉处理的胰头十二指肠切除术患者的术后生存时间相比亦无明显差异。就个人经验而言，对于累及血管的胰头癌患者，血管切除、重建手术应由富有经验的医师来进行，手术是相对安全、可行的，并且静脉的切除、重建相对于动脉的可行性更大，安全性更高。,四、根治性肿瘤切除的术式,根治性肿瘤切除的标准是肿瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理学检查均未发现残留肿瘤细胞。但具体如何做到RO切除，还存在不少分歧。中华医学会外科学分会胰腺外科学组对RO切除特别强调

12、：(1)清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；(2)清除肝门部软组织(肝十二指肠韧带骨骼化)；(3)在门静脉左侧断胰颈切除全部胰腺钩突；(4)将SMA右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；(5)若肿瘤局部浸润门静脉和(或)SMV时，在保证切缘阴性的情况下则将该血管切除一段，进行血管重建。,胰十二指肠切除手术方式,一、适应症,二、禁忌证,胰十二指肠切除,壶腹周围癌已有远处转移，或腹腔内已广泛转移。全身情况差，心、肺、肝、肾等重要脏器功能差、估计不能耐受重大手术者。,壶腹周围癌； 严重的胰头或十二指肠 损伤； 慢性钙化性胰腺炎伴顽 固性疼痛难以止痛者；胰头部慢炎症高度怀疑恶性肿瘤者；无法局部

13、切除的壶腹周围良性肿瘤。,二、胰十二指肠切除手术方式,* 胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。,2011年NCCN指南参考认为：(1)显微镜下残留(R1)或肿瘤肉眼残留(R2)切除无益于改善患者的预后，故主动姑息性切除应予避免；(2)如切除范围以外存在淋巴结转移，应视为不可切除；(3)虽然扩大淋巴结清扫不增加患者术中死亡率及术后并发症发生率，但亦不能改善患者的预后，故不应作为胰头十二指肠切除术的常规步骤之一。近期，国外学者提出新的根治术概念 改进式全切术(modified en

14、bloc resection)，该术式概念的提出是基于规范的解剖学与临床病理学研究，是之前的根治性切除术的改进与提升。,五、手术切除入路的问题,目前，国内临床上较为普遍采用的胰头癌根治术属于胰头十二指肠切除加区域淋巴结廓清术。术中骨骼化第一肝门，SMA及SMV骨骼化的基本原则是必须打开血管鞘膜，由此连同其周围淋巴结、神经纤维板整块切除。由于胰周神经丛包绕在动脉周围，形成纵横交错的腹膜后软组织结构，神经丛被彻底切除后，动脉将如骨骼样地裸露出来。我院近几年除主要采用传统的肝门部入路以外，也尝试其他手术入路，均取得一定的效果。,1肝门部入路(1)由肝缘解剖肝十二指肠韧带，切断肝总管，整块清扫12a、

15、12b、12p组淋巴结及神经结缔组织，肝动脉、门静脉骨骼化；(2)切断胃十二指肠动脉，清扫13a、17a组淋巴结，肝固有动脉、脾动脉和胃左动脉近端、腹腔干骨骼化，切除7、8、9、l1组淋巴结；,(3)在门静脉一SMV左侧分离切断胰体部，骨骼化门静脉SMV和SMA，连同13b、17b、14b组淋巴结及钩突一并切除；(4)同时需彻底切除SMA血管鞘、腹主动脉周(16M区)及横结肠系膜根部的淋巴结及神经组织，清扫14a、14c、14d、16组淋巴结及l5组大部分淋巴结，整块切除标本。,2经肠系膜上血管根部的左后入路SMA的解剖是胰头十二指肠切除术中非常重要的一环，顺时针分别分离暴露SMA与SMV，肠

16、系膜上血管蒂首先从SMA的左侧缘解剖出来，接着SMV也跟着从左侧分离出，然后胰腺的钩突及周围的软组织也都依次暴露。2011年日本学者发表了一项关于从系膜根部血管的左后入路途径的研究报告，该入路术式与传统的入路术式(SMA最后才被解剖分离)比较，并没有发生严重的术后并发症，但前者3年生存率可达到528口目。应用左后入路能够简化解剖位置，有助于顺利游离肠系膜血管蒂周围组织。,3经胰腺钩突入2010年，德国一项关于胰十二指肠部分切除术的研究报道了经胰腺钩突逆行切除胰头部肿瘤的手术入路，即在分离第一空肠袢后马上对钩突进行处理，将离断胰腺组织作为最后一步。作者提出这种逆行胰腺切除法是安全的，为胰腺外科提

17、出了新的术式。,六、联合脏器切除的问题,德国的一项Meta分析研究了胰头十二指肠切除术中保留胃幽门的影响，结果表明保留幽门的术式相比经典的Whipple手术是安全、有效的。目前，经典的Whipple手术与保留幽门的胰头十二指肠切除术均已在全球成为胰头癌的标准术式。国内同时注意到，对于胰腺癌患者，实施胃远端切除的根治性手术趋向于有更好的术后生存优势，作者认为相比于经典Whipple术式，根治术的阳性切缘发生率更低。,六、联合脏器切除的问题,美国约翰霍普斯金医学院与印第安纳大学医学院的5年的RCT研究探讨了联合胃体远端切除在壶腹部周围肿瘤(包括胰腺癌、壶腹部癌、胆总管癌及十二指肠癌)的外科治疗价值

18、，研究共纳入299例患者。结果发现，经典的Whipple手术组1年与5年术后生存率分别为78、25，联合胃体远端切除的根治性手术组分别为76、31，两组无论1年还是5年生存率比较差异均无统计学意义。,七、胰腺钩突的处理,临床实践表明，多数胰头部恶性肿瘤患者的手术达不到R0切除，常为Rl切除，多数是由于腹膜后切缘的肿瘤残留，而胰腺钩突部是腹膜后切缘的重要组成部分。胰腺钩突部是胰头十二指肠切除术的关键部位，有时发生于钩突部的胰腺癌，因其包绕肠系膜血管，以致手术很难实施。,一项来自斯坦福大学附属医院的研究报告：比较了钩突部的胰腺癌患者与非钩突部的胰腺癌患者的局部受累部位和临床表征，得出钩突部的胰腺癌

19、患者的典型特征：(1)钩突部的胰腺癌患者更容易发生SMA的包绕和胰周神经的浸润；(2)胆总管与胰管扩张的发生率在钩突部的胰腺癌患者较低；(3)若合并有胰头其他部位的癌灶，患者较易发生黄疸和皮肤瘙痒症状。,另一项来自韩国的对胰头癌的回顾对照研究发现，钩突部的胰腺癌更容易发生$MA的包绕浸润，从而降低了手术切除的可能性。此外，即使术中达到了R0切除，钩突部的胰腺癌患者往往相对于非钩突部的胰腺癌患者更早发生局部复发。,国内外目前也有很多针对钩突部手术的改进报道，华中科技大学同济医学院附属同济肝胆胰外科中心采用肠系膜上血管交换和胰腺钩突部血流控制法完成患者的钩突部根治性完整切除，消化道重建采用Chil

20、d法；胰肠吻合均采用简化的捆绑式胰一空肠吻合(bindingpancreaticojejunostomy)。,第二军医大学附属长海医院普外科在扩大胰头十二指肠切除术治疗胰头钩突腺癌中采用全程游离SMA的方法，可以在一定程度上提高手术安全性和彻底性，并有利于提高患者术后生存率和生活质量。另外，血管吻合器在钩突处理中能缩短手术时间和简化手术过程，并且不会增加术后并发症的发生率。,瑞士的一项对胰腺钩突处理的研究中，研究人员发明了一种全新的钩突分离处理方式，即钩突分离缝合器，钩突部与后腹膜的连接完全被横断分离，当SMV被向左牵移时暴露SMA及其他重要动脉。这种专门针对胰腺钩突部位的操作平均时间为15

21、min，避免了传统胰腺钩突处理的大切口与外科损伤。术后患者的平均住院时间仅需125 d。,近年来，随着手术器械的改进， 笔者采用超声吸引刀(CUSA)、LigaSure血管结扎闭合系统直接分离切除胰腺钩突部，也是安全、简便、有效的手术方式。,八、胃肠道重建方式与胰漏的关系,Yang等对各种胰头十二指肠切除术后消化道的重建方式与术后胰漏进行了分析，共搜集了l0项前瞻性的RCT。结果表明：胰一空肠吻合术(pancreaticojejunostomy)胰一胃吻合术(pancreaticogastrostomy)导管一黏膜式(ductto mucosa)胰一空肠吻合术单纯式胰腺导管结扎术(1 igat

22、ion of the pancreatic duct withoutanastomosiS),八、胃肠道重建方式与胰漏的关系,其术后胰漏发生率比较差异无统计学意义，而有证据表明，相对于传统的胰一空肠吻合术，捆绑式胰一空肠吻合术能显著降低术后胰漏的发生率。Peng等 首先提出捆绑式胰一空肠吻合术，并通过随机对照的方式研究了217例胰头十二指肠切除术患者，结果表明该术式能显著降低胰漏的发生率。在美国及我院则采用导管一黏膜式胰一空肠吻合为主导的手术方式，可减少术后胰腺断端引起的消化道出血及胰漏引起的局部过激炎症反应，且使术后过程更平稳、安全。,总之：综上所述，Whipple手术作为胰头癌手术治疗的经典术式，经过几十年的发展，已有各种不同术式的改进，仍有许多基础和临床问题需要不断探讨研究。,谢 谢！,2013-12-05,