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中華科技大學 學年度第 學期 適應體育班申請單連絡電話姓名 學 號手機系/班級 部 年制 系 年 班申請日期 年 月 日 證明文件 身心障礙手冊醫院證明修習課程名稱體育一 體育二體育三 申 請 原 因缺課節數 (由原任課老師填寫)病假: 節-日期: 事假: 節-日期: 曠課: 節-日期: 公假: 節-日期: 喪假: 節-日期: 婚假: 節-日期: 產假: 節-日期: 學 生 簽 名 原 班 級 授 課 教 師 適應體育班教師 體育室主任申請資格:一、持有身心障礙手冊之學生，或由醫院出具證明無法修習一般體育課程學生，請於 開學後 2週內 ，檢具相關證明文件至體育室辦理申請。二、學期中因事故傷害，經醫院出具證明不宜劇烈運動之學生，或經授課教師評估於學期結束前仍不宜劇烈運動之學生， 由 原 班 級 授 課 教 師 逕 向 體 育 室 提 出申 請 。備 註 :本 申 請 表 經 核 准 後 ， 請 影 印 四 份 送 至 原 班 級 授 課 教 師 、 適應體育班教師、課務組及申請人留存。體育室留存
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