肝性脑病护理查房.pptx

1、肝性脑病护理查房,许来娣,病例汇报,定义,诊断依据、鉴别诊断,病因,分期,健康宣教、预后,新进展,治疗、护理要点,肝性脑病流程简介,基本资料：床号：抢2，姓名：李梅珍，性别：女，年龄：40岁，门诊号：05441325，民族：汉族，婚姻：离异，职业：务农，家庭住址：浙江省长兴县泗安，文化程度：初中，宗教信仰：无，入院日期：2015年07月11日8时30分，发病地点：居住地，入院方式：120救护车，拟诊断：肝硬化，肝性脑病。主诉：行为异常两天伴神志不清3小时。,病例,现病史：患者2天前出现反复哭吵，诉乏力，全身不适，睡眠异常（晚上精神特别好）（昼夜颠倒）。无畏寒发热、咳嗽咳痰。3小时前出现神志不清

2、并逐渐加深，两手握拳两上肢屈曲，小便失禁，即呼叫救护车送入本院急诊，追问病史：家属为给患者增加营养，给予其摄入较多鸡肉。,入院时患者浅昏迷状态， GCS评分9分，双侧瞳孔等大等圆，光反存在，测生命体征：T 36.9，P 103次/分，R 18次/分，BP 107/65mmHg，SpO2 99%，两面颊部有蜘蛛痣存在，两手“肝掌”现象，四肢肌张力增高，腱反射亢进，两肺呼吸音正常，腹部可见手术疤痕，腹部稍隆起，腹壁及脐周可见曲张静脉，腹部可触及质地较硬的肝脏。,入院查体,查血常规：基本正常。PT：16.5s。血气分析：PH 7.552。生化：Na+ 128mmol/L Cl91 mmol/L K

3、2.9mmol/L BUN 8.3mmol/L cr 正常，AST 357u/L 总胆红素 137.5mol/L 血清白蛋白的31g/L，血清球蛋白为42g/L血氨：188mol/L。血糖：9.3mmol/L。,辅助检查,辅助检查,影像学检查上腹部B超示：肝硬化头、胸CT示：右侧 基底节区 脑梗死考虑；右侧胸腔少量积液，附见肝硬化征象。,心肺五项CKMB：5.0ng/mlMYO：500ng/mlTNI：正常BNP：正常DDIM：4130ng/ml,予多功能监护、双腔鼻导管吸氧，氧流量3L/min，开通静脉通路，拉好护栏做好安全护理。9:40消化科、神经内科会诊。医嘱予降氨护肝护脑护胃等支持治疗

4、（医嘱予NS500ml+瑞甘10g，甘露醇100ml，NS100ml+洛赛克40g，NS250ml+精氨酸40ml，NS250ml+古拉定1.8g）。16:30患者GCS评分13分，入院拒绝，予留观，遵医嘱予吸氧，心电监护，观察患者神志及病情变化，做好相关入观宣教及用药宣教。患者入观治疗3天后病情好转自动出院。,急诊处理与治疗,既往史：肝硬化史2年，脾切除术，门奇断流术史半年。 家庭健康史：否认家族遗传病史。心理社会史：患者担心疾病预后，但能积极配合治疗、护理，家庭经济条件差，离异，育有一子，社会支持系统较差。,健康感知健康管理形态：患者初中文化程度，对疾病知识了解欠缺，但能积极配合各种治疗和

5、护理。营养代谢形态：患者体型中等，营养状况较差，昏迷不能经口进食。排泄形态：平时患者大小便正常，目前处于昏迷。活动运动形态：患者昏迷，需要协助床上翻身。睡眠休息形态：患者平素睡眠不佳，睡眠异常（昼夜颠倒），为病人提供安静舒适的环境。自我感知自我感觉形态：患者担心疾病预后。,日常生活形态改变,有受伤的危险,意识障碍,照顾者角色紧张,活动无耐力,营养失调：低于机体需要量,三、 护理诊断：,知识缺乏：缺乏肝性脑病的相关知识,有感染的危险,睡眠形态紊乱,肝性脑病：又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,一、什么是肝性脑

6、病？,1、肝硬化，特别是肝炎后肝硬化。2、部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起。3、少数还可由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等引起。4、诱因：上消化道出血，高蛋白饮食，大量排钾利尿和放腹水，催眠镇静药和麻醉药，便秘，感染，尿毒症，低血糖，外科手术等。,三、本病的病因是什么？,二、本病例的诊断依据，需与哪些疾病鉴别？,鉴别诊断：精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性。嗜睡昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染。,诊断依据：严重肝病精神异常，昏睡后昏迷肝性脑病的诱因：高蛋白饮食明显肝功能损害和血氨增高阵发性震颤和典型的脑电图改变,

7、四、目前该病人处于肝性脑病的哪一期,？,临床分期由轻到重：,前驱期（性格行为轻微改变）,昏迷前期（精神错乱行为异常）,昏睡期（昏睡）,昏迷期（昏迷）,1、减少肠内毒物的生成和吸收饮食：开始数天内禁食蛋白质。食物以碳水化合物为主，每天供给热量5.0-6.7MJ和足量维生素。神志清楚后可逐渐增加蛋白质。灌肠或导泻：清除肠内积食、积血，或其他含氮物，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服33%硫酸镁导泻，也可口服乳果糖或乳梨醇，从小剂量开始，以调节到每天排便2-3次。抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑，也可选服利福昔明。2、促进有毒物质的代谢和清除降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（瑞甘）；谷氨酸钾

8、和谷氨酸钠；精氨酸，可促进尿素合成而降低血氨。GABA/BZ复合受体拮抗药：氟马西尼是BZ受体拮抗剂，通过抑制GABA/BZ受体发挥作用，对三期、四期病人具有催醒作用。减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨基酸，其机制是竞争性抑制，芳香族氨基酸进入大脑减少假神经递质的形成。人工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌流，可清除血氨，对肝性脑病有一定疗效。3、对症治疗纠正水、电解质和酸碱失衡：每天入液总量不超过2500ml，肝硬化腹水病人，一般以尿量增加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。保持呼吸

9、道通畅：深昏迷者应做气管切开排痰给氧。防治脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。4、其他治疗减少门体分流。肝移植。肝细胞移植。,五、肝性脑病的治疗要点有哪些？,1、严密观察病情变化:密切注意肝性脑病的早期征象，监测并记录变化病人生命体征及瞳孔,意识障碍：与血氨升高有关，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关,2、饮食护理：以植物蛋白为主，减少饮食中蛋白质的供给量,3、加强临床护理，提供情感支持:对烦躁病人应注意保护，必要时使用约束带；安慰病人,4、去除和避免诱发因素:避免应用催眠镇静药、麻醉药避免快速利尿和大量放腹水防止感染保持大便通畅，忌用肥皂水灌肠,5、用药护理：应用精氨酸时滴速不宜过快，否则

10、可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。,6、肝性脑病的护理要点有哪些？,护理评价,1、意识障碍2、有受伤的危险3、有皮肤完整性受损的危险4、营养失调5、知识缺乏,正确的护理措施,1、神志清醒，生命体征正常2、所采取的措施有效、安全。3、病人皮肤完好无破损，无并发症4、合乎饮食原则病人获取适当营养5、已了解该病的相关知识，焦虑减轻。,七、如何做好肝性脑病患者的健康宣教？,健康指导：向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，并要求病人自觉避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝脏有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染。指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，了解

11、药物的主要不良反应，并定期随访复诊。使病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能及时被发现，及时得到治疗。协助家属给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心。,饮食指导：以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴饮暴食及进食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性脑病前期时，应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物为主，如粥、面条、藕粉等。少量多餐，每日热量不低于2000kcal。但应注意禁食蛋白不易过久，随病情改善可给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。,诱因明确且易消除者的预后较好。肝功能较好，门体分流术后由于进食高蛋白而引起分

12、流性脑病着较好。有腹水、黄疸、出血倾向提示肝功能差，预后亦差。暴发性肝衰竭所致的肝性脑病最差。,八、肝性脑病患者的预后如何？,国外目前应用最广泛的肝性脑病分级标准是2001年美国胃肠病学会实践标准委员会发布的West-Haven标准”：将肝性脑病从轻到重分为0级到4级五个等级，其中0级没有能察觉的人格或行为变化，亦无扑翼样震颤，相当于轻微型肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy,MHE)。2011年，国际肝性脑病和氮代谢学会又制定了SONIC标准囝：将有明显临床表现的肝性脑病(相当于West-Haven标准中的24级,以及1级中可引出扑翼样震颤者)称为显性肝性脑

13、病(overt hepatic encephalopathy,OHE)；而肝硬化患者的认知障碍在此前即已开始逐渐发展，虽无可识别的症状体征，但可通过神经心理学和(或)神经生理学检测发现异常，称为隐性肝性脑病( coventhepatic encephalopathy,CHE)。,九、国内外护理新进展,国内在我国，由于SONIC分级尚缺乏应用经验，2013年中华医学会消化病学分会与中华医学会肝病学分会共同制定的中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)仍旧沿用了West-Haven标准。但近年来，SONIC分级在国际上已得到越来越广泛的接受，在国内的应用尚需进一步验证，评价其对肝性脑病进行诊断、分级、动态评估以及临床研究的价值。,九、国内外护理新进展,25,Thank you for attention！,