高血压病药物规范.ppt

1、高血压病药物规范化治疗,房县人民医院内科席连英,高血压定义,在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。,血压水平分类和定义表1,高血压患者心血管风险水平分层表2,影响高血压患者心血管预后的重要因素表3,2010年“中国高血压防治指南”根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容作了部分修改，见表3。将糖耐量受损和

2、/或空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素；将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男性90cm女性85cm；将估算的肾小球滤过率降低（eGFR）60ml/min/1.73m2、颈-股动脉脉搏波速度12m/s和踝/臂血压指数0.9 列为影响分层的靶器官损害指标。,2010年中国高血压防治指南要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑

3、卒中的关键。4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。 5钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9. 加强高血压

4、社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,高血压病的治疗,高血压治疗的基本原则：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,治疗目标,高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。 降压目标：BP1

5、40/90mmHg 一般高血压患者，BP150/90mmHg 老年人（大于65岁）如能耐受还可进一步降低。 BP 130/80mmHg 伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者. BP 140/90mmHg 脑卒中后的高血压患者一般血压目标。,高血压的治疗：生活方式干预和药物治疗,生活方式干预主要措施包括： 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；不吸烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。,高血压的药物治疗,降压药物应用的基本原则 小剂量开始优先选择长效制剂联合用药个体化治疗,常用的降压药物,常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受

6、体阻滞剂（ARB）、利尿剂和受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。,各类降压药物的作用特点,钙通道阻滞剂：作用机制：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。代表药物：硝苯地平缓释片、非洛地平、氨氯地平。适应症：尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用：包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,作用机理是:抑制血

7、管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。常用药：包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等。在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。适应症：尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应：为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症

8、：为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,作用机理：是阻断血管紧张素1型受体发挥降压作用。常用药：包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示， ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。适应症：用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反应：少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。,利尿剂,作用机制：通过利钠排水、降

9、低高血容量负荷发挥降压作用。主要药物：包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。PATS研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.2525毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。适应症：此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。不良反应：与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾

10、。禁忌症：痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。,受体阻滞剂,作用机制：通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物：包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对1受体有较高选择性，因阻断2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。适应症：受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。副作用：可影响糖、脂代谢。对高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。,降压药的联合应用,联合用药的意义

11、：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用2种降压药物。联合用药用的适应证：级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。联合用药的方法：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。,我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是： CCB加ACE

12、I ;CCB加ARB； ACEI加噻嗪类利尿剂； ARB加噻嗪类利尿剂；CCB噻嗪类利尿剂; CCB加受体阻滞剂。 三种降压药物联用除非有禁忌证，否则一般都包含一种利尿剂 次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加受体阻滞剂；-受体阻滞剂加-受体阻滞剂；DCCB加保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案：ACEI加-受体阻滞剂；ARB加-受体阻滞剂；ACEI加ARB；中枢作用药加-受体阻滞剂。,联合治疗方案推荐参考表 4,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,有并发症和合并症的降压治疗1

13、,脑血管病 可选用ACEI .ARB、长效钙拮抗剂、或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病 合并稳定型心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构；选用长效制剂，减少血压波动。,有并发症和合并症的降压治疗2,心力衰竭 合并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭 通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。 糖尿病 通常在改善生活行为基础上需用2

14、种降压药物联用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，并有利血糖的控制。,特殊人群高血压的处理,1、老年高血压老年高血压的临床特点：收缩压增高，脉压增大：血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度10%（非勺型）或超过20%（超勺型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。白大衣高血压增多。假性高血压增多。,老年高血压,治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的

15、5类降压药物均可以选用。对于合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。老年高血压患者的血压应降150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压。,妊娠高血压,降血压药物的选择：口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB。,代谢综合症,降压药物主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。,难治性高血压,定义：在改

16、善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%20%。,难治性高血压处理原则,（1）此类患者最好转高血压专科治疗；（2）多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入；（3）选用适当的联合方案：先采用3种药的方案例如:ACEI或ARBCCB噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、受体阻滞剂、受体阻滞剂或交感神经抑制

17、剂（可乐定）。,高血压急诊,高血压急症(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。,高血压急诊,治疗原则：初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25。在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160

18、100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。 合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物，避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。 降压药物选择与应用 硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即时起效，停药后作用迅速消失。不良反应轻微。 硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征合并高血压急症。 地尔硫卓：非二氢吡定类钙拮抗剂，减慢心率、降低心肌收缩力。,几种常见高血压急症的处理原则,脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。 脑梗死：一般不做降压处理。 急性冠脉综合征： 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。,谢谢！,