1、先天遗传代谢性肝大,北京武警总队第三医院肝病诊疗中心,肝大分类,感染性肝肿大：病毒、细菌、衣原体、真菌、原虫、寄生虫感染等。非感染性肝肿大：（一）代谢性肝肿大：先天遗传性，后天性（二）血液病性： 各种原因引起的小儿贫血；白血病、血液系统恶性肿瘤等。（三）淤血性：充血性心力衰竭、心肌炎等（四）胆汁淤积性：胆汁淤积、胆总管结石等。（五）肝硬化性：门脉性、胆汁性肝硬化等。（六）肿瘤性：各种肝脏占位性病变。（七）结缔组织病：SLE,JRA，干燥综合征等。（八）药源性和中毒性：氯仿、重金属、等引起。,先天遗传代谢性肝肿大,糖代谢异常： 糖原累积病 半乳糖血症 遗传性果糖不耐受症 氨基酸代谢异常 酪氨酸血
2、症 胱氨酸血症 尿素循环酶缺陷所致高氨血症 甲基丙二酸血症,脂质沉积症（肝脾大） 高雪氏病 尼曼-匹克病等粘多糖病：I,II,III,VI,VII型等。其他代谢异常病： 肝豆状核变性 脑肝肾综合征 肝脏淀粉样变性,肝糖原累积病,糖原累积病：是由于酶的缺陷所导致的糖代谢障碍性疾病，常染色体隐性遗传。依据所缺陷的酶可分为12种类型。主要损害：肝脏、脑、肌肉、心脏、肾；损害肝脏为主的称为肝糖原累积症。临床上能引起肝肿大者（8种类型）：I,II,III,IV,VI,VIII,IX,X；均能引起不同程度的肝肿大。I,III,IV：肝损最为严重。其中能引起肝脾大者：III,IV型能引起空腹低血糖者：0，I
3、，III,VI，IX,能引起心肌受损者：II,III型。VI,VIII,IX,X：肝大，病情较轻，预后多较好。确诊：肝穿刺活检。分型：肝细胞，白细胞或成纤维细胞等行酶学检查。,糖原累积病-I型：最多见。肝脏葡萄糖-6-磷酸酶系统缺陷所致。包括 Ia,Ib,Ic,Id4个亚型。该酶催化6-磷酸葡萄糖分解出葡萄糖，对在维持血糖稳定方面起主导作用。该酶缺乏时，易出现严重空腹低血糖。低血糖反调节激素升高促进糖原分解和糖异生-6-磷酸葡萄糖不能转化为葡萄糖，进入糖酵解途径-血丙酮酸和乳酸含量增高-代谢性酸中毒低血糖-胰岛素水平降低促进外周脂肪分解游离脂肪酸升高-高脂血症和肝脏脂肪变性。常伴有高尿酸血症：
4、嘌呤合成代谢亢进。,临床表现：轻重不一。重症：新生儿期即可出现严重低血糖、酸中毒、呼吸困难、肝大等症状和体征。轻症：则常在婴幼儿期因生长缓慢，腹部膨隆而就诊。身矮、肝肿大、肌肉松弛。血小板功能不良，有鼻出血等出血倾向。实验室检查：不同程度的低血糖和乳酸血症；血清丙酮酸、甘油三脂、胆固醇 、尿酸等均增高。多数肝功正常。可见骨质疏松和肾肿大。,糖原累积病III型（GSD- III ）：脱枝酶缺乏使糖原分解不能正常进行（IIIa,IIIb）。较I型轻。以生长迟缓和肝大为主诉。且常在4-6岁时出现脾肿大。不少患儿肌肉受累，表现为肌无力。可有心脏扩大，不累及肾脏。低血糖发作少见。血尿酸，血脂，乳酸及酮体
5、正常。转氨酶明显增高，血脂增高程度不一。,GSD-VI型：肝磷酸化酶缺陷。患儿多在幼儿期即表现肝大和生长迟缓无心脏和骨骼肌受累。低血糖、高血脂、酮体增高程度较轻随年龄增长，肝大和生长滞后情况也逐渐好转，且常在青春发育期消失。,半乳糖血症：,半乳糖代谢途径中酶的遗传性缺陷所导致的代谢性疾病。以1-磷酸半乳糖尿苷转移酶缺陷所致者最为多见，且病情严重。1-磷酸半乳糖在肝、脑、肾积聚，导致胆汁淤积，肝肿大，黄疸，低血糖，肝功能减退等，最后发展为肝硬化。母乳者症状较牛乳喂养者重。表现：呕吐，拒食，黄疸持续不退，肝大，可出现白内障。最后多因感染，腹水，出血，肝功能衰竭而死亡。,较轻病例，病程缓慢，到婴幼儿
6、后期或学龄前期才发现肝大，常有生长迟缓、智能发育落后或晶体白内障。确诊：血、尿半乳糖水平升高； 红细胞等酶学检测：1-磷酸半乳糖尿苷转移酶缺乏。,肝豆状核变性：,由于铜蓝蛋白活性降低，导致铜代谢障碍引起的全身性疾病。常染色体隐性遗传。 临床表现： 铜沉积在肝脏、脑、肾、角膜组织，引起一系列临床症状。发病年龄3-60岁，7-12岁最多见。 早期症状不一。约50%以上病例以肝病症状开始。20%以神经系统异常为首发症状。其余30%以肝病和神经系统的混合表现开始。少数以溶贫、骨关节症状、血尿或精神障碍等起病。,角膜：出现棕绿色铜色素环（K-F环），是本病最主要的诊断依据。血铜兰蛋白降低。尿铜排泄增多。
7、,病例分析：xxx 女 5岁,病例特点：学龄前儿童，起病隐匿，病程长。临床表现：肝大4年，生长发育落后。有鼻出血等出血倾向。查体：发育营养差，面色苍白，心肺查体未见异常，腹部膨窿。肝肋下6.1cm, 4.6cm。脾脏未及肿大。,辅助检查：铜兰蛋白426mg/L ；血常规：血色素10.3g/L;CH:7.01mmol/L;TG:7.21mmol/L;乳酸：8.9mmool/L.CO2CP:11mmol/L 血糖：2.9-3.59mmol/L;肝功异常； Ca,P 正常AKP:384IU/L。甲、乙、丙、丁、戊肝抗体（-）；EB,CMV,单纯疱疹病毒抗体（-）。ESR轻度升高。 BA:3岁；腹部B
8、超：肝肿大，脾正常。余未见异常。尿有机酸分析正常。院外骨穿结果基本正常。,诊断分析：,1、糖原累积病：支持点：临床表现：生长发育迟缓、慢性肝肿大。有出血倾向。实验室检查：乳酸性酸中毒、高脂血症、高尿酸血症、肝功异常、血糖偏低。分型考虑糖原累积病I型可能性大。可行肝穿刺活检协助诊断。,鉴别诊断：1、肝豆状核变性： 以肝脏为首发症状者须与本病相鉴别。但本病无低血糖、乳酸性酸中毒、高脂血症、高尿酸血症等生化异常。 患儿起病年龄较早，血铜兰蛋白正常，也不支持本病，可查K-F环进一步除外。,2、半乳糖血症： 本病的轻型病例，病程进展缓慢，到婴幼儿后期或学龄前期才发现肝大，常有生长发育障碍或白内障。 患儿1岁时发现肝大，须与本病鉴别。 眼裂隙灯检查，尿筛查、血半乳糖测定等可资鉴别。,进一步诊疗计划：,1、肝穿刺活检协助诊断与鉴别诊断。2、完善：眼裂隙灯检查除外白内障；GH,F,胰高血糖素等检查协助诊断。3、复查骨髓穿刺，除外血液系统疾病。4、对症处理：纠酸、低血糖等。,
