1、胸腹穿应试辅导,内科ICU,杨火保,主要内容,操作流程,操作前准备：1.开场白、问候语：老师，下午好！2.核对患者姓名、床位、住院号 3.再次确认患者有穿刺的适应症，无等禁忌症 4.向患者说明穿刺的目的、必要性及相关注意事项，签署知情同意书5.测血压、脉搏（腹穿需测腹围），叩诊及听诊肺部（或腹部），再次确定穿刺部位6.嘱患者排空膀胱等候7.洗手，带口罩、帽子（洗手一般要求口述即可）8.准备物品：一次性穿刺包、消毒用品、污物盘、局麻药等,操作流程,操作过程：1.嘱患者体位（口头描述出来），选择为穿刺点，并以龙胆紫做好标记，同时还可选择穿刺点、体位2.检查穿刺完好无损，打开穿刺包，带无菌手套（一定
2、要规范），检查穿刺包内消毒标签及所备物品并按操作需求摆放好3.消毒：以穿刺点为中心做同心圆状消毒，直径15cm，消毒3遍4. 铺无菌洞巾，嘱助手协助固定5.让助手协助抽取2%利多卡因5ml，循穿刺点皮肤由皮内至壁层胸（腹）膜行逐层浸润麻醉（局麻过程动作要做出来),操作过程：6.将穿刺针末端开关置于关闭位置，左手拇指、食指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，循穿刺点紧贴下一肋骨上缘垂直皮肤进针（循穿刺点45斜刺入腹肌后再垂直进入），当有明显落空感时说明已进入胸膜（腹膜）腔，让助手协助固定穿刺针，接无注射器抽吸胸水（腹水），诊断性穿刺抽吸100ml，放液减压者首次不超过600ml,以后每次不超过1000
3、ml（肝硬化放腹水首次不超过3000ml）术中注意患者有无头晕、面色苍白、冷汗、胸闷、心悸、气促等不适，一旦出现，应立即停止操作，对症处理。7.抽吸完毕后，拔出穿刺针，局部压迫3分钟，碘酒消毒后无菌纱布覆盖，胶布固定。,操作流程,操作后：1.术毕，再次测量血压、脉搏、腹围，听诊呼吸音，瞩患者休息，注意伤口情况。2.整理物品，填写申请单，标本送检，书写操作记录。3.”操作完毕，还请老师批评指正。谢谢！”,胸穿相关提问点,适应症：诊断性穿刺：胸腔积液性质不明者减压：大量胸液或气体压迫肺脏，导致呼吸循环障碍者促进液体吸收：结核性胸膜炎、脓胸、脓气胸、复杂型肺炎旁胸腔积液、外伤性血气胸患者等；穿刺给药
4、：脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。,胸穿相关提问点,禁忌症： （1）不合作的病（2）未纠正的凝血疾病（3）对麻醉药过敏（4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮肤感染相对禁忌证： 机械通气和肺大疱患者.,胸穿相关提问点,胸穿的体位描述： 1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。2.不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。,胸穿相关提问点,胸腔穿刺点选择： 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。气胸穿刺点多在锁骨中线第2肋。,胸穿相关提问点,为什么要紧贴下一肋骨上缘进针：
5、 肋间血管神经沿肋骨下缘走行，紧贴下一肋骨上缘进针可避免损伤肋间血管神经。胸膜反应如何处理： 操作中患者如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；出现时应立即停止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。,胸穿相关提问点,一次放液量有何要求： 一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，否则易发生复张性肺水肿,胸穿相关提问点,胸穿常见并发症： 1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生；2.出血：穿刺针损伤肋下血管；3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥
6、；4.快速排液1L所致的复张性肺水肿；5.感染；6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；7.空气栓塞(罕见,但灾难性) .,胸穿相关提问点,如何区别漏出液和渗出液,腹穿相关提问点,适应症： （1）明确腹腔内有无积脓、积血 明确腹腔积液的性质，以协助诊断（2）放液治疗以缓解症状（3）腹腔内注射药物（4）人工气腹,腹穿相关提问点,禁忌症： 出血体质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者局部皮肤感染血小板计数 60G/L者，应在操作前先输血小板严重肠胀气妊娠因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者躁动、不能合作或肝性脑病先兆者包虫病巨大卵巢囊肿,腹穿相关提问点,常用穿刺部位：左下腹脐与髂前上棘连线的中-外1
7、/3的相交点侧卧位时选脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处脐与耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或偏右1.5cm处少量积液或有包裹分隔时，须B超引导定位下穿刺避开瘢痕（粘连；血管丰富，特别是门脉高压性腹水，可造成大出血）,腹穿相关提问点,放腹水的速度和量： 不宜过快、过多，肝硬化患者血压正常，一次放液不宜超过3000ml，大量放液可能导致水电介质平衡紊乱及诱发肝昏迷，需大量放液时可同时输入白蛋白（8g/L）,腹穿相关提问点,如何判断诊断性腹穿所穿出的血性液体是否穿刺损伤？ 腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝，若该液体凝固为穿刺损伤，否则为腹腔内出血。,腹穿相关提问点,水坑征、移动性浊音、液波震颤阳性时腹水的分别为多少？ 120ml，1000ml，3000-4000ml腹水和卵巢巨大囊肿如何鉴别？ 叩诊浊音和鼓音的分布不同，移动性浊音阳性；尺压试验阳性，B-超,腹穿相关提问点,常用的防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？（1）迷路穿刺（最常用）；（2）蝶型胶布固定弥合针路；（3）术后按摩局部1-2分钟。,几点建议,充分准备、临场不乱，熟记操纵流程，强化训练，抽提后心里过一遍按平时训操作，缺东西可以随时向考官索要边做边说，言行并举无菌原则决不能违背，口罩、帽子、手套、铺巾不可忘术毕勿忘整理！,谢谢,欢迎讨论,
