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北京市区级病残儿医学鉴定表病残儿姓名 出生年月日性 别 家庭住址母亲姓名 身份证号父亲姓名 身份证号结婚年月 联系电话母子近期（半年内）合影（加盖公章）1.近亲结婚：是 否 近亲关系：2.患儿第 胎，第 产（顺产、难产、剖宫产）：3.孕期母亲健康状况：良好、患病：病名 、患病时间 ，有、无毒害物（射线、铅、汞、苯、不良药物等）接触史 。4.患儿母亲有、无：人流 次，药流 次，早产 次，死胎 次，死产 次，有无子女死亡及原因： 。5.祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯叔舅姨是否患有相关疾病：申 请 人 承 诺 ： 以 上 填 写 内 容 和 提 供 的 证 件 、 材 料 完 全 真 实 、 合 法 、 有 效 ， 如 有 虚假 ， 本 人 愿 意 承 担 由 此 产 生 的 一 切 法 律 后 果 。申 请 人 签 字 ： 年 月 日乡（镇、街道）调查记录意见签名年 月 日（公章）病因：病史及治疗情况：症状、体征：诊断：遗传性疾病 非遗传性疾病 生育再发风险试孕（产前诊断）通知单：是 否产前诊断：鉴定组推荐（产前诊断）医疗机构：区级鉴定组记录及结论鉴定组意见：鉴定组成员签名：年 月 日（鉴定组专用章）
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