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肝性脑病讲课课件.ppt

1、消化内二 荆璐,肝性脑病,(Hepatic encephalopathy,HE),1. 肝性脑病(HE) 过去称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征,主要临床表现:意识障碍、行为失常和昏迷。 2.门体分流性脑病(PSE) 由于门静脉高压,广泛肝门静脉与腔静脉侧支循环形成所致。,一、概念,3.亚临床/隐性肝性脑病/轻微肝性脑病(SHE/LHE/MHE) 无明显临床表现和生化异常,仅能用精细的智力试验和(或)电生理检测才可作出诊断的肝性脑病.,1.肝硬化:肝炎后肝硬化最多见。2 急性或暴发性肝功能衰竭: 重症病毒 性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病.3 原发性肝

2、癌、妊娠期急性脂肪肝、严 重胆道感染等,亦可导致肝性脑病。,二、病因,三、肝性脑病常见的诱因1.上消化道出血2.高蛋白饮食3.大量排钾利尿 4.放腹水 5.镇静催眠和麻醉药6.外科手术7.感染8.便秘9.低血糖 10. 尿毒症,四、机制 病理生理基础 肝功衰竭 门体静脉分流 解毒作用下降 肠道毒性代谢产物 代谢毒物得不到有效解毒 进入体循环 肝生成维持正常功能 透过血脑屏障 的物质减少,影响大脑活动 脑部功能紊乱.,1、 急性肝衰竭所致的肝性脑病,诱因不明显,患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡,昏迷前可无前驱症状。2、慢性肝性脑病多是门体分流性脑病,常见于肝硬化患者和(或)门腔分流手术后,以慢

3、性反复发作性木僵与昏迷为突出表现,常有诱因,如进食大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢,昏迷逐步加深,最后死亡。,五、临床表现 因原有肝病性质、肝细胞损害严重程度不同而很不一致。,六、分期 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变,将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期: 一期(前驱期)(1)轻度性格改变和行为失常。表现为:焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、轻度精神异常。(2)可有扑翼样震颤阳性(3)脑电图多数正常,易被忽视 此期历时数日或数周,进程快,有时症状不明显,易被忽视。,二期(昏迷前期)(1)以嗜睡、睡眠障碍、行为失常

4、(衣冠不整随地大小便)书写障碍、定向力障碍为主。(2)明显神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛阳性、Babinski征等。患者可出现不随意运动及运动失调。 精神表现,幻觉、恐惧、狂躁(3)扑翼样震颤存在。(4)脑电图有特征性异常。,三期(昏睡期)(1)以昏睡,但可唤醒,醒时尚可应答,不能正确回答,但常有神志不清和幻觉。(2)各种神经症状持续存在或加重,肌张力增高,四肢被动运动常有抵抗力。(3)扑翼样震颤阳性。(4)脑电图明显异常。,(1)昏迷,不能唤醒。 浅昏迷时,对痛刺激和不适体位尚有反应,腱反射和肌张力亢进。 深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔散大,阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度

5、。(2)扑翼样震颤无法引出。(3)脑电图明显异常,四期(昏迷期),(一)血氨 正常人空腹静脉血氨为4070g/dl,动脉血氨含量为静脉血氨的0.52倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的脑病,血氨多正常。(二)脑电图检查 典型的改变为节律变慢,主要出现普遍性每秒47次的波,有的也出现每秒13次的波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅波。,六、实验室检查及其他检查,(四)心理智能测验 智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容包括木块图、数字连接、数字符号试验。还有划线及系列打点试验。 (五)影像学检查(Imaging examination)

6、 CT、MRI检查可发现脑水肿及锰沉积。急性肝性脑病可发现脑水肿、慢性肝性脑病发现不同程度的脑萎缩。,肝性脑病的主要诊断依据(1)严重肝病和(或)广泛门体侧支循环。(2)精神紊乱、昏睡或昏迷。(3)肝性脑病的诱因。(4)明显肝功能损害或血氨增高。(5)扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。(6)对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚临床肝性脑病。,1、及早识别去除肝性脑病发作的诱因,及时控制感染和上消化道出血,避免快速大量排钾利尿放腹水等。2、减少肠内氮源性毒物的生成与吸收,灌肠或导泻,口服或鼻饲25硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流性脑病昏迷用乳果糖500ml加水500

7、ml灌肠作为首选治疗,禁用碱性肥皂液。促进血液中的氨从肠道排出。3、促进体内氨的代谢对症治疗4、对症治疗:纠正水、电解质和酸碱平衡失调;冰帽降低颅内温度,以减少能量消耗,保护脑细胞功能;保持呼吸道通畅深昏迷者,应作气管切开给氧。,七、治疗要点,1、病情观察:密切注意肝性脑病的早期征象,定期复查血氨,肝肾功能及电解质。2、去除和避免诱发因素:去除胃肠道积血,减少氨的吸收;避免快速利尿放腹水;避免用镇静催眠药;及时控制感染;保持排便通畅。3、用药护理:长期服新霉素的患者中少数出现耳毒性和肾毒性;故服用新霉素不宜超过一个月;乳果糖产气较多,易引起腹胀,恶心,呕吐等;在大量输注葡萄糖的过程中,警惕低钾

8、血症、心力衰竭和脑水肿。,八、护理措施,4、饮食护理:三、四期患者开始数日内禁食蛋白质。急性期首日禁食蛋白质,慢性期病人无禁食蛋白质的必要。每日供给热量5.06.7kJ,足量维生素以碳水化合物为主要食物,昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。5、昏迷病人护理:病人取仰卧位,头偏一侧;保持呼吸道通畅,保证氧气的供给;做好基础护理,防止压疮;给病人做肢体的被动运动,防止血栓形成和肌肉萎缩。,九、预后 诱因明确易消除者预后好。肝功能好,高蛋白引起门体分流性脑病者预后好。有黄疸、腹水、出血倾向者预后差。暴发性肝功能衰竭所致肝性脑病预后最差。,十、预防(Prevention) 积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者,及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。,

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