关于审核中的问题二.ppt

1、关于审核中的问题,2011年6月,门诊实时结算住院上传费用,异常数据（预审）,三级医院,二级医院,一级医院,社区中心,一级以下、对内,拒付,门诊实时结算（初审）,1、部分医院中药饮片，用药天数维护不正确，由内控系统筛选，增加异常数据量。,2、部分医院将计划生育费用、产前检查费用及男性科不孕不育的检查查体费用维护在基本医疗保险内，进行划卡实时结算。,此例属于生育费用基本医疗保险实时结算，并且经核实该参保人无生育险，故拒付相关费用。,3、.对于“急三慢七”把握不严，超量开药的现象经常出现。,4、对药品的医保限制使用的适应症掌握不准确。,辅酶Q10片，医保适应症为限学生儿童大病医疗保险使用，限14周

2、岁以下参保人员，该参保人险种、年龄均不符，故拒付相关费用。,阿仑磷酸钠片，医保适应症为：绝经期妇女的严重骨质疏松。男性使用，故拒付相关费用。,5、超说明说用量的现象存在。按照说明书最大量使用的药品很多。,金水宝说明书：治疗慢性支气管炎，每次3粒，每日三次；治疗慢性肾功能不全每次6粒，每日三次。依据说明书用量，故支付慢性病七天的费用，拒付超说明书用量部分。,6、诊断不准确,例：“西黄丸”医疗保险适应症为“疔疮肿毒及恶性肿瘤使用”，为了使用西黄丸，医生的即诊断为“疔疮肿毒”。,此情况在同一家医院并非偶然出现，往往同一个医生使用西黄丸时，均出现此种诊断。,7、部分医院中医诊疗收费混乱，例如诊断“颈椎

3、病”进行“关节脱位整复”治疗时，进行多次收费。,各家医院的具体情况：,航空工业,住院相关问题,一季度拒付,三级,二级,一级,三级医院拒付人次,二级医院拒付人次,一级医院拒付人次,具体分析,三级：1、华信医院： 1）甲功五项，肿瘤标记物为各科室入院常规检查，3月底经查病历目前此类现象已稍有改观。2） 托烷司琼、比鲁卡胺、波力维超量3）血栓弹力图多收费4）留置针穿刺无医嘱.,2 、武警总队医院1）过度服务现象：甲功五项，肿瘤标记物为各科室入院常规检查（4月初经查病历目前此类现象明显改观）；6月份检查发现内科系统激素六项成为入院常规检查；监护室所有病人均为全程使用微量泵、输液泵。2）留置针常规收取小

4、换药3）挂靠收费：髓核化学溶解术收取椎管造影术和神经根粘连松解术。,3 、望京医院1）存在医保内外手术项目混淆：如椎间盘植入术与椎体置换术2）七叶皂苷钠存在超疗程使用现象、鹿瓜多肽超医保适应症使用现象，4月初查病历已提示，目前此类现象已稍有改观3）部分手术科室对疏血通、奥扎格雷钠适应症药品应用不规范。4）甘油果糖用于预防水肿4）换药盘未用于换药5）小换药收费不合理,4、民航医院1） 系统维护：中药颗粒无具体项目名称，起搏器全部维护在医保内。2）按摩手法治疗10分钟和20分钟同时收取。3）心内科支架术后患者常规用两次头孢替安治疗。4）蔗糖铁超适应症使用5）门冬氨酸钾镁超量6）吸氧多计费,5 、煤

5、炭总医院1）导尿、留置针穿刺常规收取小换药2）氩氦刀靶向治疗仅病程记录，无治疗记录单。3）心内科甲功五项列为入院常规检查4）核磁和CT(按部位)多计费5）氨溴索用于雾化吸入,6 、安贞医院1）胰岛素笔芯超量、万古霉素超适应症、丹奥超疗程；2）大抢救不符合规定3）呼吸机使用多计费,7 、肿瘤医院1）蔗糖铁超适应症、依替米星超疗程；丙胺酰谷氨酰胺药品用法有误；2）未作根治术，收取根治术病理。3）负压引流置管术多计费,8、306医院 1）小换药超标准、中换药重复收费2）波力维、四磨汤、托拉塞米超量、氟康唑无适应症用药3）气管镜检查无报告单4）部分血糖检测无记录,9、地坛医院1）出院带输液用药品2）输

6、液次数多计费,10、中医大三院1）出院带治疗：关节穿刺2）甲功五项多计费一次3）四磨汤、托拉塞米超量,11、英智眼科1）丝裂霉素超适应症2）庆大霉素用于灌洗,（免审）14、中日医院：1)托烷司琼超量2)药流、人流按母婴原因中期引产支付？15、朝阳医院：波利维超量,二级医院,1、垂杨柳医院1）呼吸科存在抗生素无指症长期应用现象； 存在超药品说明书及医保适应症用药现象，如法莫替丁。2）医保外项目挂靠高压电子治疗收费。3）留置针常规收取小换药。,2、朝阳第二医院1）病情平稳仍长期住监护室2）维生素胶丸维护在医保内,34、航空工业中心医院1）前列地尔、波力维、硝苯地平控释片超量，表柔比星非适应症用药。

7、2）丙胺酰谷氨酰胺药品必须与氨基酸类配伍使用，而临床单独使用。,4、朝阳第三医院：脑循环功能治疗另收取电极片5、红十字急救中心1）外固定支具按材料维护在医保内。2）脉冲冲洗器用于骨科手术，超说明书使用3）特级护理维护错误,6、朝阳中医院：按摩手法治疗同时自立收取“膝关节骨性关节炎推拿治疗”。7、藏医院1）阿斯匹林泡腾片维护在医保内2）膀胱冲洗用输液器另收费8、东坝医院：奥扎格雷钠超量使用。9、双桥医院：手术换药不符合医保规定。,一级医院,1、 万和颈椎病医院1）手术多收费， 如髓核化学溶解术和自费手术同时做，另收取两个以上手术加收；自费手术，C型臂维护在医保内；2）克林霉素用于预防用药3）七叶

8、皂苷钠存在超适应症、拜新同超量,2、恒安中医医院1）无氦氖激光仪器，挂靠收费2）抗生素使用超疗程,3、广仁医院1）乙肝五项多计费2）膀胱冲洗用输液器另收费4、团结湖社区卫生服务中心换药不合理收费,5、六里屯社区中心1）彩色超声检查无指症应用2）换药、中医化腐清创治疗按部位（人次）收费3）外院检查多计费（高压注射器）6、普祥医院：拜新同超量,7、凌和望京1）无指症应用抗生素、甘草酸二铵注射液非适应症用药2）个别化验医嘱与报告单不符3）会阴冲洗不合理收费4）多导联心电图收费有误（加倍），中频电疗多计费。5）彩色超声无报告单6）抢救无记录7)手术加收不符合医保规定,8、英智康复医院1）头孢曲松钠医嘱

9、与用药数量不符2）亮菌口服液超疗程、庆大霉素用于膀胱冲洗4）留置针穿刺无遗嘱。5）高、中、低频理疗项目应按部位收费，多计费。 6）中药熏制医嘱与记录不符,9、高碑店社区卫生服务中心1）氨溴索用于雾化吸入2）换药收费标准有误，如气管切开按中换药收费10、华德眼科医院：眼科换药收费标准有误11、黄枢中医院：克林霉素用于预防感染,12、脑病康复医院1）庆大霉素用于膀胱冲洗；克林霉素用于预防感染；舒血宁、丹参酮超疗程。2）会诊无记录单3）膀胱冲洗用输液器另收费4）换药收费标准有误5）“肢体功能训练”同时自立收取“加强训练”,13、崔各庄社区卫生服务中心：1)心电监护不符合医保支付范围2）血栓通超量3）

10、连续多日无原因测七次血糖4）血栓通超量5）连续多日无原因测七次血糖14、中海中医院1）克林霉素用药超疗程、金水宝、七叶皂苷钠非适应症用药；2）医保外手术将C型臂维护在保内。3）药棒穴位治疗应按部位收费4）将无菌手套维护在医保内。5）彩色超声医嘱与报告不符。,15、华仁医院1）消毒盘用作口腔护理。2）将医保外材料维护在医保内。3）输液器、吸痰管多计费。4）板蓝根超量、克林霉素用于预防用药。,16、管庄东里医院1）患者已达出院指症，仍长期住院。2）留置针穿刺无遗嘱。17、八里庄第二社区卫生服务中心1）凡士林纱布出院带药2）输液时用弹力绷带3）红外光治疗仪靠收费波姆光18、伟达中医肿瘤膀胱冲洗输液器另收,提示：,1、2011年7月1日实施新版药品目录做好本院药品目录库的对照工作2、HIS开发商对院内系统接口规范的标准化督促、监督3、数据上传的准确性、及时性8月30日后，将被系统拒付！,感谢支持与理解！谢谢大家！,