1、一起倒闸误操作事故原因分析及预防措施【文摘】对某电厂一起误操作事故进行分析，指出事故发生的原因和暴露的主要问题及今后的防范措施。 【关键词】误操作事故事故原因暴露的主要问题防范措施 中图分类号： B845.67 文献标识码： A 20120712，某电厂在进行 35kV2 热西线由冷备用转运行操作时，由于操作人员走错设备位置，监护人员严重失职，导致误合35kV2 热西线接地开关而发生的一起严重电气误操作事故。事故暴露出操作人员责任心差、防误装置管理不到位等诸多问题。 1 事故经过 11：30 分，电气班长安排运行人员陈操作、王监护将35kV2 热西线由冷备用转运行。陈、王即拿操作票，在模拟图板
2、上进行模拟操作，此时电脑钥匙出现不接票现象，未完成模拟操作，却向班长报告：“模拟操作正常” 。班长令陈、王执行现场操作，陈、王至 35kV2 热西线接地开关前，王擅自将接地开关锁解开，操作人陈即操作，造成一起带电合地闸的恶性误操作事故。事故造成3 发电机开关、热西1 线开关、热化线开关、西热2 线开关跳闸，35kV 化工变全所失压；2 机负荷由 12000kW 减至6000kW，3、4 机负荷为零。 2 事故原因 陈和王到 35kV2 热西线操作时，没有认真履行操作票程序，即“检查确认 35kV2 热西线隔离开关设备名称、编号和位置” ，而主观认为操作设备名称、编号和位置正确，导致误合 35k
3、V2 热西线接地开关。 值班人员输入超级用户权限口令，致使“五防”装置功能失效，错误开启 35kV2 热西线接地开关编码锁。 3 暴露的主要问题 操作及监护人员缺乏高度的工作责任心，安全意识淡薄，有章不循、严重违章。操作过程中跳项操作，没有认真检查核对设备名称、编号和位置，使操作票的执行流于形式，是发生事故的直接原因。 操作及监护人员思想麻痹，执行“两票三制”不严肃、不认真，没有履行各自的安全责任。致使监护制流于形式，是发生事故的主要原因。 操作及监护人员未严格执行模拟操作规定，使用电脑钥匙时，违反电厂 2003 年下发的“电气“五防”设备电脑钥匙的使用规定”第二条，私自将电脑钥匙调至测试栏中
4、“探头”位置（此位置可将所有锁打开） ，并错误开启接地开关，是发生事故的主要原因。 操作及监护人员进行模拟操作时，当电脑钥匙出现不接票现象后，没有认真查找原因，完成模拟操作，而是随意放弃模拟程序，并隐瞒不报。反映出安全意识极其淡薄，随意放弃事故预防的有效措施步骤，是发生事故的重要原因。 值班人员随意使用电气“五防”装置系统超级用户权限，致使“五防”装置功能失效，也是发生事故的一个原因。 4 防范措施 加强对倒闸操作的管理，防止误操作事故的发生。应该严格执行各项管理措施、组织措施和技术措施，并在落实上下功夫。加强从开票到倒闸操作全过程的监护把关，做到人员到位、管理到位、检查监督到位。 加强岗位培
5、训，提高人员素质。无论是运行人员，还是检修施工人员，在进入现场前都要明确自己的工作任务和内容。运行人员进行模拟预演不能走过场，必须严格执行安规 （发电厂和变电所电气部分）的有关规定进行操作，即操作前先在模拟图板上预演，无误后才能到现场，在每项操作前都要进行“四对照”即对照设备名称、编号、位置、开合方向，确保无误后方能正式操作。 落实安全生产责任制，加强安全生产闭环管理。强化安全生产责任制的监督、检查与考核。只有层层抓，层层落实，层层监督，安全生产责任制才能落实。 加强“五防”装置系统操作权限的管理。操作中使用超级用户权限应视同解除五防闭锁操作，在运行规程中要明确规定权限管理要求，严禁未经批准使用超级用户权限 联系厂家解决“五防”装置系统存在的缺陷。 加强安全学习，提高工作责任心，强化职工的安全意识及事故防范意识。 5 结束语 电网的安全稳定运行，对公司自身和地方经济的发展起着举足轻重的作用。只有通过认真总结各类事故的经验教训，采取相应的防范措施，才能确保公司安全生产的良好局面，保证电网的安全稳定运行。
