2017-ICU护士理论知识及答案.docx

1、12017-7-13ICU 目录医院感染知识：一、多重耐药菌感染患者消毒隔离措施：二、何谓标准预防？三、标准预防基本原则是什么？四、标准预防的措施有哪些？五、洗手 5 个时刻？六、洗手的顺序、时间？专科理论心电监护参数报警设置、冻结、回顾、走速；1.监护仪报警设定的规范 2.测 SPO2 影响因素3.CVP 的正常值、增高与降低意义4.电极片的位置（5 导、3 导）5.呼吸机参数设置、报警设置6.气管插管的深度（经口、经鼻）；气囊压力；声门下吸引的意义7.何为呼吸机相关性肺炎（VAP ) ？如何预防？8.意外拔管的预防9.机械通气时呼吸机常见报警原因有哪些？10.肺部听诊；翻身扣背注意事项？1

2、1.（肺部评估）人工气道吸痰的指征？吸痰有效的指征？12.痰液黏稠度评价？13.痰液观察的内容？14.气道湿化常用方法有哪些？气道湿化评价标准是什么？15.胃肠减压的目的及护理要点是什么？16.鼻饲前应评估的内容有嘟些？17.何谓肠内营养？肠内营养护理常规？肠内营养并发症？肠内营养耐受性评估？胃肠功能评估？18.中心静脉压监测护理常规？19.有创动脉血压监测护理常规？20.保留尿管的护理？导尿管相关尿路感染的预防和控制措施？21.正常人 24h 尿量是多少？何谓多尿、少尿、无尿？22.约束具使用时有哪些注意事项？23.胸腔闭式引流管的护理；拔管的指征24.脑室引流的护理要点有哪些？25.消化道

3、出血病人出血量的估计？26.心脏骤停的临床表现是什么？27.心肺复苏有效指征29.液体复苏的目标30.使用血管活性药物注意事项有哪些？31.有机磷中毒临床表现（M、N 样症状）；32.阿托品化；阿托品中毒？胆碱能危象？33.甘露醇使用中的注意事项有哪些？34.下肢深静脉血栓形成的临床表现有哪些？如何预防？35.肌力的分级36.如何判断瞪孔大小？37.如何判断不同程度的意识障碍？38.RASS 评分？CPOT 评分？压疮评分？DVT 评分？跌倒坠床评分？一、多重耐药菌感染患者消毒隔离措施：1.安置在单间或床边隔离，床间距大于 1 米，注明感染标记。2.接触病人戴手套/口罩、必要时穿隔离衣，接触患

4、者前后要洗手或用快速消洗手消毒剂（接触病人后用流动水吸手）3.病人专用护理用具，（体温计、听诊器、手电筒、血压计），每天消毒一次，不与其他人共用。4.患者的引流液、痰液需用含氯消毒剂消毒后处理。5.病室内需定时通风或紫外线消毒，台面、地面、门把固定抹布湿式打扫。6.用后的床单和衣物应放入黄色垃圾袋清洗消毒。7.医疗护理操作安排在病区医疗操作终末。8.室内禁放鲜花。9.解除隔离的指征：症状好转或治愈，两次培养阴性方可解除隔离。二、何谓标准预防？答：针对所有患者和医务人员所采取的一组预防感染措施。包括手卫生、使用个人防护装备、呼吸卫生、咳嗽礼仪、患者安置处理污染的医疗物品与环境及安全注射等。三、标

5、准预防基本原则是什么？答：认定所有的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有可被传播的感染原，应采取相应的隔离和防护措施。适用于医疗机构的所有患者。目的是预防感染原在医务人员与患者之间传播。四、标准预防的措施有哪些？答：手卫生：洗手和手消毒。使用个人防护用品：在预期可能接触到血液、体液、分泌物、排泄物或其他有潜在传染性物质时，正确地使用个人防护用品。包括手套、口罩、防护面罩、护目镜、隔离衣、防护服、帽子、鞋套等。呼吸卫生、咳嗽礼仪：有呼吸道感染的人员，尽早采取感染控制措施，预防呼吸道传染病的传播。2正确安置及运送患者，防止感染原传播。及时、正确地处理污染的医疗器械、器具、织

6、物和环境，防止其成为感染原的传播媒介。安全注射：对接受注射者无害；实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险中；注射的废弃物不对他人造成危害。五、洗手 5 个时刻？接触病人前 无菌操作前 接触血液或体液后 接触病人之后 接触病人周围环境后六、洗手的顺序、时间？内外夹弓大力腕；40-60 秒理论问题：内容包括：三基应知应会、专科护理常规、应急预案及流程、专科操作、护理各项评估1.心电监护参数报警设置、冻结、回顾、走速；一、ICU 监护仪报警设置依据：报警设置常规或遵医嘱二、常规设置常用监测项目报警：心率：下限 50 次/分，上限 120 次/分。呼吸：下限 10 次/分，上限 35 次/分。呼吸

7、机设置各呼吸参数监测，可关闭监护仪呼吸报警。指脉氧：下限 90%，上限 100%。特殊情况遵医嘱设置，例：COPD 患者指脉氧设为 85%100%。血压：收缩压（SBP）：下限 90mmHg，上限 140mmHg；舒张压（DBP）：下限 60mmHg，上限 90mmHg、平均动脉压（MAP）：下限 65mmHg，上限 120mmHg；特殊情况遵医嘱，例：高血压体温：下限 36，上限 38.5三、其他血流动力监测项目报警设置：CVP：持续监测时：遵医嘱设置报警范围，非持续监测：通道不能专用时关闭报警。CO、PAWP 等：非持续监测，遵医嘱必要时设置报警范围。PAP：持续监测项目：遵医嘱设置报警范

8、围。四、ICU 监护仪报警设定的原则：保证病人的安全。报警音量的设置必须保证护士在工作范围之内能够听到。不允许关闭报警功能，除非患者处于临终状态，家属要求放弃抢救及治疗；正在抢救时才可以暂时关闭。报警范围的设定不是正常范围，而应是安全范围。转运过程中，转运监护仪上的报警设定必须与床边监护仪相同。交接班时，接班者按上一班的生命体征数值设置本班报警上下限。2.测 SPO2 影响因素1）指甲床条件不良：如灰指甲、涂指甲油等。2）动脉内血流下降：休克、低温，应用了血管活性药物，贫血3）受血流内或皮肤上其他物质的干扰。4）周围环境的强光线的干扰（可用不透光的物质遮盖传感器）。3.CVP 的正常值、增高与

9、降低意义CVP 正常值 512 厘米水柱，低于 5 提示有效循环血容量不足，高于 15，提示血容量过度或心排血量明显减少。4.电极片的位置（5 导、3 导）三导联：负极（红）：右锁骨中点下缘；正极（黄）：左腋前线第四肋间；接地电极（黑）：剑突下偏右。五导联：左上（LA）右上（RA）：左、右缘锁骨中线第一肋间；左下（LL）右下（RL）：左、右锁骨中线剑突水平处；胸导（C）：胸骨左缘第四肋间。5.呼吸机参数设置、报警设置呼吸机模式、潮气量、呼吸频率、氧浓度、PS、PEEP。6气管插管的深度（经口、经鼻）？；气囊压力正常值及意义？；声门下吸引的意义？答：经口：22+2cm、经鼻 27+2cm；正常气

10、囊压力维持 25 -30cmH2O；气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素。监测意义：气囊充气过多，压力过高，会引起黏膜损伤；压力过低则不能有效的封闭气囊与气管的间隙。声门下吸引的意义：防止声门下（气囊上）分泌物流入肺内。7.何为呼吸机相关性肺炎（VAP ) ？如何预防？指机械通气 48h 后发生的肺炎。 预防措施：应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。若无禁忌症应将患者头胸部抬高 3045，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每 6h8h 一次。在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。宜选择经口气管插管。应保持气管切开部位

11、的清洁、干燥。宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。呼吸机管路湿化液应使用无菌水。3呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒 12 次；呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。8.意外拔管的预防正确地固定气管插管和气管切开管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带气管切开管固定带应系方结，固定节应系紧，与颈部间隙不应超过两指查气管插管深度，插管远端应距隆突 2-4cm，过浅易脱出。颈部较短的肥胖者，如气管切开管较短，则头部活动时，

12、易使导管脱出至皮下组织及脂肪组织中，引起呼吸道梗阻，此类应选用较长气管切开管。烦躁或意识不清者宜用约束带将其手臂固定防止拔管。呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。9.机械通气时呼吸机常见报警原因有哪些？呼吸机高压报警和低压报警、呼吸机高通气量和低通气量报警、窒息通气报警、氧浓度监测报警、呼吸频率报警。10.肺部听诊？翻身扣背注意事项？听诊：从肺尖开始：肺上部、肺中部、肺底部，从内而外、从上而下，两侧对比。肺上部即锁骨中线第二肋，肺中部在锁骨中线第 4 肋间；肺底在锁骨中线第六肋，腋中线第八肋，腋后线第十肋。翻身扣背每 1 次/2-3h，顺序：从内

13、而外、从下而上。扣背时勿叩在肾区和脊柱处，避开乳房、心脏、骨突部位、肩胛部。时间：每次 3-5 分钟，频率 120180 次/分。11.肺部评估；.人工气道吸痰的指征？(1) 咳嗽、呼吸增快、呼吸困难。(2) 血压增高、脉搏增快。(3) 气道内有分泌物增多。(4) 听诊有痰鸣音、呼吸音增粗或杂乱、呼气音延长。(5) 机械通气时气道峰值压力增高。(6) 血氧饱和度下降。吸痰有效的指征？(1) 痰鸣音减弱或消失。(2) 气道峰值压力降低。(3) 潮气量增加。(4)血氧饱和度改善。12.痰液黏稠度评价：痰液黏度分 3 度：1 度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；提示感染较轻

14、，如量过多提示湿化过度。II 度（中度黏痰）：痰的外观较黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留但易被水冲洗干净，提示有较明显感染，需加强抗感染措施。III 度（重度黏痰）：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而内陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。提示有严重感染或气道湿化不足。13.痰液观察的内容痰量:每日痰量超过 100ml 为大量痰，提示肺内有慢性炎症或空腔性化脓性病变。颜色及性状:正常人偶有少量白色痰或灰白色黏痰;黄脓痰提示化脓性感染;气味:痰液恶臭提示有厌氧菌感染。14.气道湿化常用方法有哪些？气道湿化评价标准是什么？方法：保证充足的液体供应；使用加温湿化器；湿热

15、交换器又称人工鼻；雾化吸人；气道冲洗。评价标准：1 湿化满意痰液稀薄，能顺利吸出或者咳出；人工气道内无痰栓；听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音呼吸道通畅，患者安静2 湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音较多；患者频繁咳嗽、烦躁不安、人机对杭；可出现缺氧性发绀、经皮血氧饱和度下降及心率、血压改变。3 湿化不足：痰液黏稠，不易咳出或者吸出：听诊气道内有于鸣音；人工气道内可形成痰痂；患者可出现突然吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏血氧饱和度下降等。15.胃肠减压的目的及护理要点是什么？目的：将积聚在肠道内的气体和液体吸出降低肠道内的压力和张力，改善胃肠壁血液循环有利于炎症局限，促进胃肠功能

16、的恢复。护理要点：1 妥善固定：防止滑脱记录胃管插入的深度。2 保持管道通畅和负压：避免受压、扭曲和折叠3 观察和记录引流液的颜色、性质和量4 做好鼻腔、咽喉部及口腔的护理：随时评估患者口腔黏膜的情况，长期使用胃管的患者应根据胃管材质定期更换。45 给药护理：胃肠减压期间一 般禁食禁水，必须经口服药时如为片利要研碎调水后注人，并用温水冲洗胃管，后夹管 30min。6 拔管护理：通常术后 48- 72h 肛门排气、肠鸣音恢复可拔出胃管。16.简易胃肠功能评分？有无胃潴留现象，若抽出胃内容物500ml ，则暂缓鼻饲评价内容 计分内容分值 0 分 1 分 2 分 5 分腹胀/腹痛无 轻度腹胀无腹痛明

17、显腹胀但腹痛自行缓解或腹内压 15-20mmHg严重腹胀或腹痛不能自行缓解或腹内压20mmHg恶心/呕吐无，或持续胃肠减压无症状恶心但无呕吐恶心呕吐（不需胃肠减压）或250mlGRV500ml呕吐，且需胃肠减压或 GRV 500ml腹泻 无 稀便 3-5 次/d，且量500ml稀便5 次/d且 500-1500ml稀便5 次/d且量1500ml根据以上标准计算总分，初始行肠内营养，24h 内每 6-8h 评估一次，以后每日评估 1 次，根据评分结果进行 EN 输注调整：总分为 0-2 分：继续肠内营养，增加或维持原速度；总分为 3-4 分：继续肠内营养，减慢速度， 2h 后重新评估；总分5 分

18、：暂停肠内营养17.何谓肠内营养？如何护理实施肠内营养的患者？肠内营养并发症有哪些？是指经胃肠道提供代谢需要的能量及营养物质的营养治疗方式。肠内营养的途径有鼻饲，胃造口，空肠造口或经肠造瘘输注营养液。肠内营养分为要素饮食和非要素饮食。【肠内营养护理常规】1.肠内营养前，确定导管是否在位通畅。2.妥善固定鼻饲管，如置鼻胃管或鼻肠管，应将其妥善固定面颊部；做胃或者空场造瘘时，应用缝线将其固定于腹壁；患者翻身，床上活动时，防止压迫，扭曲，拖拉喂养管。在喂养管进入鼻腔或者腹壁处应做好标记，预防移位或脱出，烦躁的患者应适当约束。3.保持导管通畅，预防阻塞。每次喂养前后用 30ml 温水冲洗导管，喂养期间

19、 6-8h 冲洗一次。4.合适的体位，经鼻胃肠管或者胃造口途径者肠内营养时，抬高床头 300-450，取半卧位，避免呕吐，呛咳，误吸情况发生。经鼻肠管或空肠管造瘘口途径者可取自主卧位。灌注完毕后维持原体位 20-30min，防止因体位过低食物反流发生误吸。5.及时评估胃内残留量，每次灌注营养液前及连续输注过程中（每隔 6-8h）抽吸并评估胃内残留量，若超过 500ml 者暂停输注，必要时尊医嘱加用胃动力药，以防胃潴留引起反流和误吸。6.观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等并发症。7.营养液现配现用，输注时注意的浓度、速度、温度：浓度不能过高（350mOsm/l）,从低浓度度开始滴注，再根据胃肠

20、道适应程度逐步递增；速度不能过快（开始40ml/h，最大不超过 120ml/h）；温度 370为宜。8.长期鼻饲者考虑氯己定清洗口腔每日 2 次，每日更换输注导管和营养液容器。定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶管每个月更换一次。【肠内营养并发症】答：胃肠并发症：恶心、呕吐； 腹胀、腹泻；便秘。代谢性并发症：水代谢异常；糖代谢异常；电解质和微量元素异常；肝功能异常；维生素缺乏。机械性并发症：喂养管梗阻、鼻粘膜溃疡等。感染性并发症：误吸引起的吸人性肺炎和营养液污染所致的感染。18.保留尿管的护理留置尿管病人，采用密闭式引流系统，每周更换一次；保持尿液引流通畅，集尿袋不可高于膀胱水平对留置尿管

21、的病人不常规冲洗膀胱；每天清洁尿道口，如大便失禁，清洁后应消毒；每天评估能否拔管。导尿管相关尿路感染的预防和控制措施？应严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。操作时应严格遵守无菌技术操作规程。置管时间大于 3d 者，宜持续夹闭，定时开放。应保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。应做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。应保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管 7d10d 更换，特殊类型导尿管按说明书更换。5更换导尿管时应将集尿袋同时更换。采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目

22、的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。19.正常人 24h 尿量是多少？何谓多尿、少尿、无尿？正常人 24h 尿量约 1000-2000ml ，平均 1500 ml . 多尿：指 24h 尿量经常超过 2500 ml少尿：指 24h 尿量少于 400ml 或每小时尿量少于 17m !无尿：也称尿闭，指 24h 尿量少于 100ml 或 12h 内无尿。20.有创动脉血压监测护理常规1.保持通畅：连接肝素盐水（0.9%氯化钠溶液 500ml+2ml 肝素），至少每 8 小时要冲洗 1 次，导管内有回血随时冲洗。对于躁动的患者适当约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血，防止导管受压扭曲。2.预防感

23、染：严格无菌操作，当患者出现高热时及时寻找感染源，必要时拔除导管做培养，当患者病情平稳后，不需要测压时及早拔除测压管，拔管时局部压迫 10min，观察无渗血后，用无菌纱布或弹性绷带包扎。3.防止凝血：抽取动脉血时，快速用肝素盐水冲洗导管以防凝血。管道内如果有血块堵塞时应立即抽除，切勿将血块推入导管，以防发生动脉血栓。4.妥善固定：测压管的各个连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。各管道三通、换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液，进行每次操作时严防空气进入管道形成空气栓塞。5.穿刺点的观察：穿刺点的局部干燥，观察局部皮肤有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。及时消毒更换敷贴。置管时间一般

24、为 3d，最多不超过 6d，时间过长易发生感染和栓塞。6.置管侧肢体的观察和护理：严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况，以防血栓形成。如有异常，及时通知医师，必要时拔管。7.监测血压：换能器位置与零点持平即右心房水平（腋中线第四肋间）。注意观察压力波形的变化，当波形出现异常、低钝、消失时。考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。揭开皮肤保护膜，调整导管位置至正常；若有堵塞应先抽回血再冲洗，防止凝块冲入动脉内。消毒待干后贴上保护膜。21.中心静脉压监测护理常规？中央导管相关血流感染的预防和控制措施？固定：各连接处连接紧密牢固，防止接头松脱，导致漏血或进气，引起空气栓塞。并

25、发症的观察：如气胸、血胸、空气栓塞、出血或血肿、血栓形成等，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛及分泌物和药液外渗等。预防感染：定期消毒穿刺部位，定时更换敷料贴膜，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。更换贴膜：置管后 24h 更换穿刺处敷料 1 次，以后每周更换无菌贴膜 1 次，如有污染、卷边、渗血等随时更换，做好记录。更换输液装置：每 24 小时更换输液器、三通，肝素帽或正压接头每周更换 1 次。冲管和封管：给药前后使用 10ml 以上注射器冲封管；肝素盐水浓度 0-10u/ml，量为导管容积加延长管容积的 2 倍；每次输液前回抽见回血后方可接输液。堵管的处理：应及时用肝素盐水 20ml 冲管，

26、切不可用力冲洗，缓慢边推边回抽，直至通畅为止。.液体的输注：调节输液速度，避免液体走空。血液制品不宜深静脉置管输注。监测体温：若患者出现不明原因的高热，应立即拔除导管，并做细菌培养。中心静脉压力监测（CVP）：锁骨下或颈内静脉置管时应监测 CVP，避免管路弯曲打折。位置放置合理，避免影响监测结果。CVC 管相关血流感染的预防和控制措施？应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。宜使用有效含量2g/L 氯己定-乙醇（70% 体积分数）溶液局部擦拭 23 遍进行 皮肤消毒，作用时间遵循产品的使用说明。应根据患者病情尽可能

27、使用腔数较少的导管。置管部位不宜选择股静脉。应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。如无感染征象时，不宜常规更换导管；不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。当怀疑中央导管相关性血流感染时，如无禁忌症，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。22.约束具使用时有哪些注意事项？严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项以取得理解和配合。约束具只能短期使用，定时松解，协助患者经常更换体位。使用时肢体处于功能位置；约束带下需垫衬垫，松紧适宜；密切观察约束部位的皮肤颇色必要时进行局部按摩，促进血液循环。记录使用约束具的原因、时间、观

28、察结果、护理措施及解除约束的时间23.胸腔闭式引流管的护理；拔管的指征6保持管道的密闭：严防空气进入。严格无菌操作：保持装置无菌，防止逆行感染。保持引流管通畅：患者取半坐卧位；定时挤压胸管防止引流管阻塞、扭曲，受压；鼓励患者做咳嗽、深呼吸运动及变换体位以利胸腔内液体、气体排出促进肺扩张。现察和记录：观察胸瓶内长管中水柱波动情况。察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。拔管：一般置引流管 48-72h 后，观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅24h 引流液36 mmol/L尿素氮(慢性肾衰 ) 42 mmol/L肌酐 650 umol/L肌酐(慢性肾衰竭 ) 1400 umol/L常规生化试验肌钙蛋白（I 或 T） 阳性pH 7.25 7.55 pCO2 20 70 mmHgpO2 45 145 mmHgHCO3 10 40 mmol/L血气分析（动脉血）氧饱和度 75 %PT 30 秒APTT 70 秒凝血试验D-二聚体 2 mg/LWBC 2.5 30 109/LWBC（肿瘤化疗患者） 1.0 30 109/LHGB 50 200 g/L血细胞分析HGB(新生儿) 50 220 g/L8PLT 50 109/LPLT（肿瘤化疗患者） 25 109/L血球压积 0.15 0.6血球压积(新生儿 ) 0.15 0.65尿液分析 尿糖和酮体同时出现阳性