糖尿病代谢紊乱的实验室诊断.ppt

1、糖尿病代谢紊乱的实验室诊断,王频佳检验医学院,第一节 概述,一、糖的生理功能,机体主要的能源和碳源提供70%的能量构成组织细胞的成分核酸中的核糖，结缔组织中的蛋白多糖， 细胞膜上的糖脂和糖蛋白等,葡萄糖代谢,二、血糖及浓度,血糖：指血液中的葡萄糖。血糖浓度：正常人的血糖浓度空腹波动在3.96.1mmol/L(70110mg/dl)之间。餐后2小时血糖略高，但应该小于7.8mmol/L（140mg/dl）。,三、血糖的来源与去路,四、肾糖阈,正常人血糖超过8.910.0mmol/L时，即可查出尿糖，这一血糖水平则称为肾糖阈值即肾糖阈。在老年人及糖尿病肾病患者往往血糖超过 10.0mmol/L，甚

2、至11.116.7mmol/L 时，却不出现糖尿，这是肾糖阈升高所致，相反在妊娠期或肾性糖尿患者，血糖低于8.9mmol/L，却出现糖尿，这是肾糖阈降低所致。,五、血糖浓度的调节,肝脏调节 肾脏调节 激素调节,1.肝脏调节,进食后肝糖原合成 不进食肝糖原分解 饥饿时糖异生作用,2.肾脏调节,血糖肾糖阈：尿中不含葡萄糖血糖肾糖阈：出现糖尿,3.激素的调节,胰岛素,胰岛素（insulin）作用,减少血糖来源 增加血糖去路,促进葡萄糖进入细胞内代谢,促进糖的氧化利用,促进糖原合成,促进糖转变为脂肪,抑制糖原分解,抑制糖异生作用,六、糖尿病,糖尿病是由于患者体内的胰岛素分泌不足或作用不良，对糖类的利用

3、能力减低甚至完全无法利用，而造成血糖过高，同时伴有糖、脂类、蛋白质、水、电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合症。,糖尿病分类,1 型糖尿病 ：指胰岛细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏。此型发病较年轻，需要胰岛素的注射，一旦缺乏胰岛素，容易发生酮酸中毒的现象。,2 型糖尿病：指胰岛素抵抗为主伴有或不伴有胰岛素缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗。常见于成年人，往往有家族史，尤其常见于体型肥胖者。,1型和2型糖尿病的比较,糖尿病诊断标准,糖尿病有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的体重下降)者，随机血糖 11.1mmol/L，或空腹血糖7.0mmol/L，或餐后2h血糖 11.1mmol

4、/L。,糖耐量异常餐后2h血糖7.77mmol/L,但11.1mmol/L时为糖耐量损伤(IGT)；空腹血糖6.11mmol/L,但6.99mmo/L时为空腹血糖损伤(IFG)。,糖尿病诊断标准,正常空腹血糖6.11mmol/L，并且餐后2h血糖7.77mmol/L。,糖尿病诊断标准,第二节 病例分析,病例一,病 史,女，41岁，患1型糖尿病，半昏迷状态急诊入院。腹泻、呕吐48小时，因神志不清未能准确使用胰岛素，未进食。,体 检,昏迷，皮肤无弹性、口干等临床脱水表现。呼吸深且呈叹息样，每分钟30次，带有铜臭味。血压12/8KPa，脉搏100次/分，肺上界有罗音，足底反射为阴性，无其他异常神经系

5、统定位体征。,实验室检查,实验室检查,分析思考,1.病人为什么出现脱水表现?2.是否有酸碱平衡紊乱?如何判断？3.病人肾脏功能评价。4.血浆钠离子浓度降低的原因。5.如何评价该病人总体钾离子浓度？6.病人的诊断是什么？,病人为什么出现脱水表现,高血糖引起渗透性利尿，加之病人液体摄入不足，腹泻、呕吐，体液总量减少。,是否有酸碱平衡紊乱,病人TCO2浓度降低提示,代谢性酸中毒,进行动脉血血气检测对确诊中毒及严重程度评估是必需的。,该患者尿中出现酮体表明病人出现,酮症酸中毒,肾功评价,病人尿素和肌酐浓度均增加，且尿素增高大于肌酐（相对于二者参考范围的上限）。考虑病人存在肾前性尿毒症，由血容量减少，G

6、FR降低所致。,因为肾小管细胞在低尿流速时，对尿素的重吸收作用更加显著，而肌酐在肾小管不存在重吸收，所以尿素较肌酐升高更为显著。,血浆钠离子浓度降低的原因,血浆钠离子浓度降低由稀释性低钠血症而致，是对细胞外液晶体渗透压增高的相对反应。水从细胞内沿渗透梯度移除，造成血浆钠离子浓度降低。,总体钾的估计,总体钾降低。,渗透性利尿造成尿钾丢失加重，引起总钾耗竭。,代谢性酸中毒、胰岛素缺乏及血容量减少引起组织氧供不足时，钾从细胞内逸出细胞外液。,当低组织灌流、代谢性酸中毒及胰岛素缺乏被纠正时，血浆钾浓度会迅速下降，在治疗时给予足够的钾补充是重要的措施。,动脉血气结果,血气结果分析,血液pH值低，伴有实际

7、碳酸氢盐浓度低，提示代谢性酸中毒。,诊断,糖尿病酮症酸中毒。,糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒。,糖尿病酮症酸中毒诱发因素,（1）感染：是最常见最主要的诱因，特别是型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。（2）各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。（3）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕

8、吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而DKA。（4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。（5）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。,酮症酸中毒临床表现,糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。消化道症状：DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。,酮症酸中毒临床表现,呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。当pH7.2时可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。,酮症酸中毒临床表现,神经系统症状：个体差

9、异较大，早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。,诊断标准,对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。,病例二,病史,女，75岁，昏迷状态入急诊室，不能获得病史，也无曾接受任何治疗的证据。,实验室检查,实验室检查,分析思考,1.病人的诊断是什么？2. 病人血钠为什么增高？

10、,初 步 诊 断,高血糖症,高钠血症,轻微代谢性酸中毒,非酮症性高渗性昏迷,高血钠的原因,这是糖尿病渗透性利尿的结果。,当血浆葡萄糖浓度升高，引起细胞外液晶体渗透压上升，导致水自细胞内进入细胞外。由于血液被稀释，血浆钠浓度初起会降低。,糖尿病渗透性利尿，如果病人不能通过增加水的摄入补偿，就将导致整体脱水，血浆钠浓度因此升高。,进 展,病人经生理盐水输液，同时也输入低剂量的胰岛素。病人没有苏醒，6小时后呼吸停止并死亡。,思 考,病人死亡的可能原因？,住院6h病人血浆葡萄糖浓度快速降低，血钠继续增高。,这可能反映低渗盐水补充不足，以及由于胰岛素刺激葡萄糖被细胞摄取使水回到细胞内。,这种水快速重新分

11、布非常危险，因为它可引起颅内压快速升高。,为减少这一并发症，血浆葡萄糖浓度应缓慢下降。,最 后 诊 断,非酮症高渗性昏迷伴治疗期间致命性脑疝。,非酮症高渗性昏迷,糖尿病高渗性昏迷是糖尿病最严重的急性并发症，常以严重的高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识障碍为本病特征。,非酮症高渗性昏迷发病机制,因胰岛素相对或绝对不足的加重，促进代谢紊乱，血糖利用减少，血糖增高，导致渗透性利尿，同时因常伴有肾脏病变，尿糖排出减少，进一步增高血糖，导致渗透性利尿，大量失水，血液渗透压升高，血容量减少，以至细胞内脱水，其结果是脑细胞功能减退，引起意识障碍甚至昏迷。,渗透性利尿使失水多于失钠，低血容量

12、又引起醛固酮增多，进一步减少排钠，使血钠增高。因病人血浆胰岛素水平低下不如酮症酸中毒明显，尚能抑制脂肪的动员、分解和酮体的生成，故不出现或仅有轻度酮症。,非酮症高渗性昏迷临床表现,多见于50岁以上的中老年人，半数以上发病前无糖尿病或属轻症。起病隐匿、缓慢，可从数日到数周。初期可有烦渴、多饮、多尿、恶心、厌食、乏力等糖尿病症状的出现或加重，多食常不明显，甚至有食欲减退。,非酮症高渗性昏迷临床表现,明显失水是本病的特征，表现为皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂，血压下降。随着失水逐渐加重，出现神经精神症状，表现为迟钝、表情淡漠、嗜睡、定向障碍、幻觉、偏盲、局限性或全身性癫痫、偏瘫、失语，最后昏迷。体温

13、可升高达40，多为中枢性高热，脉搏细速，呼吸表浅，下肢常出现病理性反射等。,糖尿病两种代谢失调的主要特征,病例三,病 史,男，56岁，未住院的糖尿病人，他每天注射两次胰岛素，其血和尿试验结果，包括医院和他自己在家测的如下：,医院检查结果,有代表性的一页家庭血糖监测记录(mmol/L）,分析思考,1. HbA1检测的意义是什么？2. 病人出现糖尿的原因？3. 你认为该病人的自测的血糖是否有问题？4. 诊断？,HbA1,糖化血红蛋白由HbA在代谢过程中与葡萄糖结合形成，因而它可准确地反映血中葡萄糖水平。糖化血红蛋白所占比率能反映测定前68周平均血糖水平。其测定已成为糖尿病较长时间血糖控制水平的良好

14、指标。如果HbA1的浓度高于10%，胰岛素的剂量就需要调整。在监护中的糖尿病患者，其HbA1的浓度改变2%，就具有明显的临床意义。,尿 糖,病人血HbA1每次就诊中都高，意味着此人测定前68w平均血糖浓度高，糖尿病未控制。故尿糖每次可测出。,该病人的自测的血糖是否有问题？,尿糖阳性表明每次尿标本采集前几个小时，病人血浆葡萄糖浓度接近11mmmo/L。但病人自测的血糖浓度均低于该浓度，说明血糖测定不准确。,诊 断,未控制糖尿病伴假试验结果,病例四,病史,女，22岁，糖尿病患者急诊入院。呕吐、腹疼2天，有困倦，呼吸深快并有特殊气味。,分析思考,1. 最可能的诊断是什么？2. 可做哪些病床旁试验？3. 需要哪些实验室检查？,诊断,糖尿病酮症酸中毒,病床旁试验,血糖尿糖定性尿酮体定性,实验室检查,尿常规血常规血糖电解质血气分析肾功能,