骨质疏松性骨折的特点及临床治疗.ppt

1、骨质疏松性骨折及活性VD的作用,黑龙江省中医研究院研究生课程张晓昀,NIH 定义: “骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病”,Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795.,正常骨组织,骨质疏松骨组织,骨质疏松症,骨质疏松发病机理,正常的骨改建过程,骨质疏松发病机理,骨质疏松的诊断,临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是: 发生了脆性骨折 及/或骨密度低下日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，DXA测量值是日前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。,脆性骨折,脆性骨折是指低能量或者

2、非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。非外伤或轻微外伤就发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髓部，挠、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。,骨质疏松症皮质骨结构特点,骨皮质变薄,髓腔增大皮质骨表面空隙率增加皮质骨骨密度降低,结果抗剪切应力下降抗扭转应力下降,骨质疏松症骨小梁结构特点,陈旧骨清除 新生骨形成骨膜下小梁骨骨吸收活跃骨吸收陷窝平均深40-60um(小梁厚度1/3)小梁变薄，穿孔，断裂，缺损，数量下降小梁间连接结构破坏微骨折修复能力下降（断裂、缺损）,骨质疏松性骨折的

3、病因,骨质量及超过生理载荷的应力负荷,视力听力神经系统功能运动系统功能,老年人跌倒机率明显,欧洲统计资料：1次/年30%，2次/年15%,骨质疏松性骨折的病因,轻微创伤骨折占老年人骨折的比例（美国统计资料）,肱 骨 近 端 75%挠 骨 远 端 50%髋 部 80%胫骨及踝部 60%,骨质疏松骨折后再次骨折风险高,既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5倍 既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍 既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的 风险增加75倍,Ann Intern Med. 1991 Jun 1;114(11):919-23.,骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最终结果

4、也是最严重的结果老年髋部骨折20一年内死亡 25恢复到伤前生活质量 55残留不同程度的功能障碍死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平,骨质疏松性骨折的危害,骨质疏松性骨折治疗的难点,患者高龄，全身状况衰退，并存症多免疫功能低下，并发症发生率较高机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢骨质量差，粉碎骨折多见，固定困难骨折愈合时间长，负重时间延晚再骨折发生率高,徐莘香, 王继萍, 白岩. 骨质疏松并发骨折的治疗新概念. 中华创伤骨科杂志. 2005;7:1101.,骨质疏松骨折存在恶性循环,严重骨质疏松可能造成的麻烦 骨折不愈合内固定失

5、败假体松动植骨吸收。,骨科医生面临的问题,骨质疏松性骨折治疗原则,目的：预防并发症，降低死亡率 提高康复水平，改善生活质量原则：全身状况评估，确定外科指征，选择最佳治疗方案 同时重视骨质疏松症的治疗，以防再骨折,骨质疏松性骨折的药物治疗,骨质疏松骨折药物治疗目的,防止全身骨量进一步丢失防止发生再次骨折促进或至少不影响骨折愈合,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收的 促进骨形成 作用于骨矿化 其它药物（多用） 的药物（少用） 的药物（常用） 药物 双膦酸盐 氟制剂 钙 维生素K 降钙素 PTH 维生素D 锶盐 雌激素 SERMS,钙剂,钙 剂,预防作用：对骨量峰值的取得有意义治疗意义:对维持与老龄化有关

6、的皮质骨骨量有一定作用对减少绝经后松质骨骨量丢失的作用不如雌激素、二膦酸盐，但优于不补钙者,2003年WHO骨质疏松蓝皮书,钙是预防骨质疏松的基本措施， 不应单独作为骨质疏松治疗药物，作为基本的辅助药物,WHO Technical Report Series 921,双 磷 酸 盐,二膦酸盐,作用机理：与羟磷灰石有高度亲和性，抑制破骨细胞活性的作用通过成骨细胞间接起抑制骨吸收的效应,二膦酸盐疗效和安全性：可明显升高骨密度降低骨折发生率预防椎体骨折预防非椎体骨折缓解骨质疏松性疼痛,PTH,人基因重组产品，即rhPTH（1-34）（特立帕肽）与天然分泌的人PTH（84个氨基酸）N端氨基酸序列相同生

7、物活性与人PTH（1-34）完全一致是促骨形成制剂可用于治疗绝经后妇女和男性骨质疏松每天一次皮下注射teriparatide 20ug,重组人甲状旁腺素与骨质疏松,适用于甲状旁腺疾病引起的骨病适用于严重的骨质疏松小剂量、短期应用促进骨形成大剂量、长期应用提高骨丢失国内尚未上市，临床使用经验有限,29,锶 盐,雷奈酸锶Strontium Ranelate:法国制药公司Servier研制的新一类抗骨质疏松的药物，于2004年底在欧洲上市。08年雷奈酸锶干混悬剂（欧思美）在中国上市。被众多国际指南推荐作为治疗骨质疏松的一线用药。第一个也是目前唯一具有双重作用机制的药物，抑制骨吸收的同时促进骨形成，可

8、以保证骨代谢的最佳平衡。具在安全耐受性好，服用方便的特点。,维生素D（VD）,可由维生素D原经紫外线270300nm激活形成。动物皮下7-脱氢胆固醇，经紫外线激活分别转化为维生素D3酵母细胞中的麦角固醇，经紫外线激活分别转化为维生素D2,通过阳光照射，身体就会产生维生素D，这部分维生素D占身体维生素D供给的90% 皮肤随着年龄的老化，制造维生素D的能力越来越低 老年人（ 70岁）,皮肤中7-脱氢胆固醇含量降低，在同样的日照时间下，其皮肤合成的VD数量仅仅是青年人的25-30%黑色素沉着 黑色素可以和皮肤中7-脱氢胆固醇竞争紫外线中的光子使维生素D的合成降低,影响VD合成的主要因素,户外停留的时

9、间时间段所处的纬度 35季节天空的云量衣着皮肤色素沉着是否使用防晒霜年龄阶段体型 肥胖人维生素D被隔在体脂中，生物利用度降低,1，25（OH)2D3是维生素D代谢产物中对骨和钙代谢最具有生物学作用，故称为 D激素,1，25（OH)2D3无须肝、肾羟化激活，是活性最高的维生素D3,体内维生素D3的调控,老年人VD代谢的特点,Lau K.H.W Calcif Tissue Int1999:65:295-306,老年患者体内1,25(OH)2D3(D激素)合成明显减少,目前市售的维生素D,普通维生素D 有，但较少见1(OH)D3 法能 1,25(OH)2D3 罗盖全 盖三醇,1,25(OH)2D3在

10、骨代谢中的作用及其在骨质疏松性骨折中的应用,钙、维生素D临床应用的争论 无法提高骨密度，预防骨折,Grant AM, et al. Lancet. 2005;365(9471):1621-8,英国RECORD试验：5292名有骨质疏松性骨折史的人群（70岁）随机接受维生素D 800IU/d、Ca 1000mg/d、Ca维生素D或安慰剂，随访24-62个月,Tilyard et al. NEJM 1992;326:357-62,1,25(OH)2D3预防新发椎骨骨折效果显著,622例新西兰绝经后骨质疏松患者3年前瞻性、多中心、单盲研究,1,25(OH)2D3治疗组降低69%,治疗组：活性维生素D

11、对照组：普通维生素D钙剂、无治疗、安慰剂,De Nijs, et al. Osteoporos Int,2004;15: 589-602,活性维生素D对减少椎体骨折益处更大,1,25(OH)2D3降低骨质疏松性患者再次骨折发生率,Tilyard M.W et al.N Eng J Med, （1992）Feb 6326(6):406-8.,1,25(OH)2D3改善骨质量，提高骨强度,J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2006 Feb;52(1):21-7,1,25(OH)2D3明显增加二维和三维松质骨骨小粱密度，改善骨质量,二维骨小梁密度,三维骨小梁密度,对照组 1

12、,25(OH)2D3,p0.05,p0.05,(l/mm),(l/mm),对照组 1,25(OH)2D3,-2,-1,0,1,2,3,4,股骨颈,腰椎,骨密度变化率%,-1.6%,P0.009,P0.01,3%,2.3%,0.9%,S Sairanen et al.Calcif Tissue Int 2000:67:122-127.,对照组(n=37)1,25(OH)2D3(n=18),1,25(OH)2D3显著增加腰椎及股骨颈的骨密度，改善骨质疏松,1,25(OH)2D3在骨质疏松性骨折中的应用 增加骨密度，改善骨质疏松,活性VD对增加肌肉的协调性和力量防止跌倒,下肢肌力随年龄增长而降低,肌

13、肉质量 = 单位肌肉量的强度,Walston J. et al. Med Clin North Am 1999;83:1173-1194,男性,女性,跌倒的流行病学调查,老年人容易跌倒, 65 岁和80 岁的人群,每年发生跌倒的几率分别为30%和40%50%20%的老年跌倒者需要接受医疗服务, 10%会导致骨折，是非椎体骨折的重要危险因素跌倒常是90%以上的髋部骨折的直接诱因,Gallagher JC. The Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 2004, 89-90:497-501国外医学内分泌学分册2005 年9 月第2

14、5 卷第5 期:292-295,活性维生素D可提高肌肉质量-增加能量供给和改善结构的完整性,结构性肌纤维,能量供应物质,能量供应物质,4.6,4.2,3.8,3.4,P0.01,I,II,C,(mmol/kg),ATP,20,18,16,P0.01,I,II,C,14,(mmol/kg),磷酸肌酐,I,II,C,1.5,2.5,3.5,4.5,5.5,FTa纤维,103 x Fiber area (m m2),I = 骨质疏松患者治疗前水平 II = 骨质疏松患者治疗后水平 C= 年龄配对的非骨质疏松对照者,Sorensen O. H. et al. Clinical Science 1979

15、;56:157-161.,Aging (Milano). 2000 Dec;12(6):455-60,1,25(OH)2D3增强老年骨质疏松患者肌力,1,25(OH)2D3减少老年骨质疏松患者跌倒倾向,1,25(OH)2D3有效协调神经肌肉功能，降低跌倒倾向,Gallagher JC et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 Aug;86(8):3618-28,荟萃分析：活性维生素D减少骨折和跌倒风险的效果卓越,ODonnell S,et al. J Bone Miner Metab. 2008;26(6):531-42,减少非锥体骨折风险比较,减少跌倒风险比较,

16、1,25(OH)2D3对骨折愈合的影响,1,25(OH)2D3有益于促进骨质疏松骨折愈合,1,25D3 24D3 24,25D3 25D3,结合率,维生素D与骨痂受体结合的相对竞争指数,其他维生素D,1,25(OH)2D3,骨痂,骨折后早期1,25(OH)2D3在能浓聚于病变部位，与并骨痂上受体的结合具有高度特异性，调节骨和软骨形成的细胞行为,Jingushi S et al.Enducriology 1998;139(4):1467-73. Kmo.A.et al.Biochem Biophys Res Commun 1998:27:244(3):724-7.,1,25(OH)2D3的股骨/

17、血浆浓度比,对照组,骨折组,1,25(OH)2D3有益于促进骨质疏松骨折愈合,动物实验证实，1,25(OH)2D3显著增加去卵巢雌性骨折小鼠骨密度，促进骨折愈合。（P0.001）,1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3对骨质疏松骨折的作用,增加肌力、提高神经肌肉协调性，防止跌倒,促进骨形成与骨矿化,防止骨折再次发生,不影响骨重建，有利于促进骨折愈合,谢 谢 ！,小 结,骨质疏松性骨折是由多因素综合作用所致1,25(OH)2D3刺激肠道对钙的吸收，促进骨矿化1,25(OH)2D3刺激骨形成，增加骨基质蛋白的形成1,25(OH)2D3增加肌肉的协调性和力量防止跌倒1,25(OH)2D3直接

18、抑制 PTH 的分泌,Simpson RG.Jbiol Chem.1985:260-8282.,1，25（OH)2D3作用机理,活性Vit. D的生理意义,刺激肠道对钙的吸收，促进骨矿化直接抑制 PTH mRNA刺激骨形成增加骨基质蛋白的形成增加肌肉的协调性和力量防止跌倒,活性VD的生理意义,刺激肠道对钙的吸收，促进骨矿化直接抑制 PTH mRNA刺激骨形成增加骨基质蛋白的形成增加肌肉的协调性和力量防止跌倒,骨折后抗骨质疏松药物用药建议,治疗目标,治疗方案,降钙素,双膦酸盐锶盐SERMs雌激素PTH片段。,+活性维生素D3,+活性维生素D3,骨折风险评估工具FRAX（Fracture Risk

19、 Assessment Tool）,尽管骨密度是目前诊断骨质疏松的金标准，但它无法预测骨折的发生风险。FRAX通过综合分析患者的临床危险因素，可提供个体骨折的绝对风险预测。FRAX在一些不具备双能X线骨密度测定仪的地区，其实用价值更强。局限性：采集的原始数据只相对集中于某些局部地区，因此在普遍使用时会有小的偏差。评价的危险因素并不全面，如跌倒这一影响老年人骨折的重要因素不包含在内。其结果对医生的治疗决策只能起到辅助作用，并不能直接告诉我们哪些患者应接受治疗。,骨质疏松症的诊断,发生脆性骨折可以直接诊断骨质疏松症DXA测定，测量部位以髋部和腰椎为主、或前臂远端1/3部位为准T-1.0为正常-2.5T-1.0为骨量减少（Osteopenia）T-2.5为骨质疏松影像学检查：X线、CT或MRI等,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识 ,