1、 1 安徽省 实验动物许可证年检申请表 （ ） 年度 填报单位（公章）： 填报日期： 安徽省科技厅 印制 2 填表说明 1、单位名称、法定代表人应与许可证内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。 2、每一个许可证，应分别填写年检申请表。 3、表格不够使用时，可另加附页。 4、设施地点应详细具体，能注明楼号和层数 的， 应 当 注明。 3 单 位 名 称 设 施 地 点 许 可 证 号 适用范围 法定代表 人 联 系 人 联系电话 E-mail 从 业 人 员 情况 持证 上岗 情况 主要从业人员姓名 岗位证书编号 本年度人员参加培训情况 年度体检情况 设施运行情况 设施类别 屏障环境和 IVC
2、（ ）普通环境（ ） 设施面积(m2) 屏障环境（不包括 IVC） 普通环境 设施正常运行（ ） 设施未正常运行（原因）： 4 动 物 生 产 情 况 生 产 许 可 证 单 位 填 动物名称及品系 级别 生产量 (只 /年 ) 自用量 (只 /年 ) 销售 量 (只 /年 ) 出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明 是（ ）否（ ） 饲料使用情况 使用饲料名称 级别 饲料来源单位名称 使用量（吨 /年） 5 动 物 使 用 情 况 使 用 许 可 证 单 位 填 使用动物名称及品系 级别 动物来源单位名称 使用量 (只 /年 ) 购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明 是（ ）否（ ） 是（）否（） 饲 料 使 用 情 况 使用饲料名称 级别 饲料来源单位名称 使用量 (吨 /年 ) 年 检 意 见 年 月 日
