基本医疗保险稽核统计探究.doc

1、基本医疗保险稽核统计探究摘要：随着我国经济的不断发展和改革开放的不断深入，全面建设小康社会的进程日益加快，我国的医疗制度也随之不断地完善，医疗保险体系发生了重大的改变，文章从新医改条件下的医疗保险政策角度出发，分析了医疗保险稽核统计的措施，同时对如何确保医保统计数据质量、加大统计数据分析和稽核统计监管力度进行了深入阐述。通过对这些内容的详细研究，希望能让大家更加透彻清楚地了解我国的医疗保险政策。 关键词：医疗保险；稽核统计；研究 经济的不断发展，我国在民生方面，尤其是当前的教育和医疗两方面的投入逐年加大，随着新医改的政策的出台，我国城市和农村的医疗保险覆盖范围不断扩大，许多农村人民也已享受上了

2、农村合作医疗，这在很大程度上减轻了当前整个社会的看病难、看病贵的问题，深受广大群众喜爱。农村人民也从以前的不愿意接受和缴纳医疗保险费转变为了自动缴纳费用，因此，医疗保险这个政策惠及了全国广大群众，深入人心。为了让我国的新医改和医疗保险政策的改革更加完善和健全的发展，政府设立了专门的稽核统计人员，制定了科学合理的审核、稽核医疗费的工作流程，这是对完善目前医疗保险政策有着非常重大的意义。 一、我国当前医疗保险稽核统计实行的原因 我国的医疗保险政策和国外相比，起步相对较晚，并且政策开始实行的地点多为城市，广大城市人民率先享受到了医疗保险带来的好处与利益。此后，随着经济的不断发展，医疗保险工作逐渐起步

3、步入正轨，国家政策的大力扶持使得医疗保险逐渐深入到了农村地区，有力的缓解了当前看病贵看病难和社会矛盾问题，有利于我国构建和谐社会。由于参加医保人员可通过报销医疗费而减轻自身负担，这使得广大群众利益得到了保障，因此，加大医疗保险稽核统计力度是非常必要的，此外，当前的医保制度存在着一些不足和缺陷，如一些定点医院存在着冒名顶替就医、发行虚假票据等行为导致高额的医疗保险基金流失，严重损害了广大参保人员的利益，因此，这就要求稽核股加大医疗保险稽核统计的力度。 二、医疗保险稽核统计的主要措施 为了防止国家的高额的医疗保险基金流失以及一些诸如冒名顶替就医等不法情况的产生，确保医疗保险基金的安全十分重要，因此

4、，在完善我国的医疗保险稽核统计的措施时就应该要综合考虑到各种情况，不断完善改进医保稽核统计方法，并且将看病的机构分为三类：定点医院、异地就医、医保机构内部。为了保障人们的利益，分别在医保稽核统计时设立管理科、稽核科、财务科，采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式全方位展开稽核统计工作。 （一）健全内外监管机制，严把考核关 对定点医疗机构的监督和管理必须从内部和外部两个方面来进行，就内部而言，在定点医院必须建立医疗保险监督管理机构和自身的约束机制，使之自觉地进行自我管理，或是对一些医疗审核等情况进行实时监控。总之，实施医保监管必须要做到规范化和制度化，建立起明确的相关制度，严格按照章程办事，对于

5、不安制度办事的情况给予严重行政处罚。同时，除了定点医院的内部自我监督外，还要依靠外部社会的监督。医院在进行医疗保险审核和批复时应该实行开放式工作流程，以方便广大社会人士监督和检举。并且把内部监督和外部监督结合起来，健全监管机制，严把考核关，医疗保险基金才会得到安全运营保障。 （二）完善结算办法，严把费用支出关 从目前的社会现状而言，人们的生活满意度不高很大程度上是由于存在着严重的看病贵看病难以及医患关系紧张的问题。医疗制度与广大群众的生活息息相关，因此，医疗服务、医疗保险制度和人们有着密切的联系。医疗费结算是医疗保险管理的重要手段之一，也是广大群众非常关心的内容，所以，完善医疗费用结算办法也是

6、解决医患关系紧张的重要途径之一，为了能够最大程度的发挥我国医疗保险基金的最大效益，我们必须要健全医院成本核算体系、形成自我约束机制、维护参保患者的医疗权益。在进行医疗费用结算时必须要满足以下两点；一是对医疗费用要进行严格的审核。医疗保险的费用报销必须进行严格的二次审核，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失，防止虚报、假报费用等现象发生。二是异地费用稽核。异地医疗的风险防控还缺乏行之有效的手段，对于这种情况的医疗费用报销方式和流程应该不断进行完善健全的规定，防止产生过度医疗的现象，造成医疗保险基金的流失和浪费。因此，面对这样的情况一定要从源头上完善医疗费用的结算办法，严把费用支出关。 三、确保

7、医保统计数据的质量 无论是任何行业，统计数据都是非常重要的。对医院而言，统计数据的质量更尤为重要。在完善医疗保险政策，确保医疗基金不浪费不流失，那么就必须提高统计数据工作质量。统计数据质量表现在真实性、准确性、及时性、适用性等方面，其必须得到必要保障和严格质量把关。对于医院提供的医疗统计数据，必须要有明确的数据收集、整理、汇总、上报的全过程，并且对于数据的保存必须完整。另外，重要的数据必须有原始统计记录，防止产生一些虚假现象。当前随着我国计算机、网络、管理信息系统等信息技术的迅速发展，因此，在进行数据保存时可以凭借计算机网络不断对其进行完善，同时，还可以尝试通过计算机技术识别数据的真实性和准确

8、性。着力进行统计信息网络建设，提高工作效率。四、加大对统计数据分析的力度 我国的医疗改革政策一直在不断发展，新的社会阶段出现了新的社会问题和新的情况，面对不同时期的不同特点，我们要与时俱进的找准问题产生的原因及时进行解决。就医疗改革中出现的问题，充分利用众多的医疗统计数据进行综合分析，提出措施和建议，深入开展分析和专题研究，为科学决策和管理提供咨询建议和对策方案，另外，还可以对数据中存在的问题采取一些纵向追踪和横向研究相结合的办法，定期对其进行评估，提高统计数据的使用率，加大数据的统计分析力度。 五、加大医疗保险稽核统计监管力度 要想在当前社会现状下，持续健康的推进我国医疗保险制度的发展就必须

9、要从以下几方面着手。一是对一些定点医院必须从内部和外部两个层面进行监督，对其进行严格的医疗保险审核，防止出现一些虚假报账等现象。二是把好监控关，规范医疗服务行为，防止乱收费等违规行为的发生，只有医疗服务质量提高才会提升人们的社会满意度，让医疗保险制度继续推行。三是对审核医疗保险报销内容进行核实，防止基金流失。四是制定相应简洁的医疗保险报销流程，以病人为中心，积极为病人服务，提高部门的办事效率。 六、结语 近年来，新医改的不断推进以及农村合作医疗的兴起，人们充分感受到了新医改政策下带来的好处，因此，医疗保险的工作任务不断加大，同时也出现了一些违规操作的现象，这些违规现象极大地阻碍了新医改政策的健

10、康推行同时也极大的浪费了国家资源，这就要求我们必须建立相应的医疗保险专项稽核统计工作以约束工作人员，减少违规现象的产生，确保国家的医疗保险基金切实落到了广大病人的手上，减轻广大群众的负担。 参考文献： 1劳动和社会保障部.关于石油石化集团所属企业有偿解除劳动合同人员属地参加基本医疗保险问题的复函J.中国社会保障，2002（11）. 2陈启鸿，姚岚，陈迎春，等.社区卫生服务纳入基本医疗保险问题分析及政策建议J.中华医院管理杂志，2002（01）. 3姚岚，陈迎春，陈启鸿，等.部分城市城镇职工基本医疗保险政策比较分析J.中华医院管理杂志，2002（01）. 4田孝.刍议基本医疗保险中精神病患者住院费用的负担J.卫生经济研究，2002（05）. （作者单位：滦平县医疗保险中心）