心脏骤停CPR电除颤.ppt

1、因心脏病不幸逝世的明星,2005年7月2日在四渡赤水、开国大典、重庆谈判等影视作品中扮演过84次毛泽东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年68岁,因心脏病不幸猝死的明星,2006年12月20日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世 ,因心脏病不幸猝死的明星,2007年6月23日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗塞抢救无效,2007年4月23日克里姆林宫称叶利钦因心血管疾病恶化去世,心脏性猝死临床表现及处理,(sudden cardiac death, SCD),中国医大四院心内科,苗 驰,内容提要,定义临床表现处理,定义,猝死（Sudd

2、en death）指出乎预料的非暴力性死亡。急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。特点:急骤，出人意料，自然或非暴力死亡，死得不明不白,定义,心脏性猝死：指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡心脏骤停（cardiac arrest）：心脏射血功能突然终止,定义,复苏，顾名思义就是让死亡的人重新活过来心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施。即用按压心脏的方法形成暂时的人工循环

3、并恢复自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸达到恢复、苏醒和抢救生命的目的。,复苏发展简史,圣经中有Elisha用口对口人工呼吸抢救Shunammite儿子的描述（公元前1300年）金匦要略（公元2世纪）：“徐徐抱解，一人以手按胸上数动之，一人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开”,历史回顾,20世纪60年代是现代心肺复苏起始的里程碑：口对口人工呼吸胸外心脏按压心脏电击除颤,1957年Peter Safar对一群箭毒中毒的志愿者试验发现，过伸头部可以保证气道开放。口对口人工通气是迄今为止所有通气方法最有效的。从此确立了复苏中口对口人工通气的作用

4、。,历史回顾,1960年Peter Safer将口对口呼吸和胸外心脏按压有机结合起来组合基本的心肺复苏术（CPR），归纳为ABC步骤。1966年美国医学会引用了上述成果，推广徒手CPR，徒手心肺复苏术为基本生命支持手法和技术，美国和欧洲平均每天能挽救近1000例院外猝死病人。,历史回顾,美国AHA于1974、1980、1986、1992年以及欧洲复苏学会1992、1996、1998年均发表过复苏指南,2000年国际复苏指南的制定，首次由世界各国专家共同参与，联合制定，其内容更具广泛性、先进代表性、权威性。,由美国心脏协会(mrician eart sociation,)和国际复苏联合委员会(n

5、ternationa Liaison Committee on Resuscitation,)联合举办2005年心肺复苏()和心血管急诊()科学治疗推荐国际会议于2005年1月23至29日在美国南部城市达拉斯举行。,心室停搏,无脉性电活动,三度房室传导阻滞,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断：10秒 脑氧储备耗尽20-30秒 脑电活动消失4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病

6、理改变6小时 脑组织均匀性溶解,时间就是生命,成功的关键 速度,呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降710%，超过12分钟，生存率只有25%4分钟内初级心肺复苏，8分钟内高级心肺复苏除颤往往是抢救成功与否的关键，因为室性快速性心律失常在成人心脏骤停中最常见。若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害主张开展公众参与的除颤,生存链,内容提要,定义临床表现处理,临床表现,前驱期（非特异性症状）终末事件期（急剧变化）心脏骤停（意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止、心音消失）生物学死亡（脑死亡）,内容提要,定义临床表现处理,判断,喊话：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀判断呼

7、吸胸廓有无起伏有无气流呼出的声音面部感觉有无气流呼出 35s检查大动脉搏动,10秒,颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。方法：一手食指和中指并拢，置于气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,处理,心肺复苏（ Cardiopulmonary resuscitation，CPR） -气道Air（A） ( B )呼 吸 -呼吸Breath（B） ( A )气 道 -循环Circulation（C） ( C )循 环 -除颤 Defibrillation（D）,胸外按压（C）,胸外按压,部位：胸骨中下1/3交界处姿势：一只手掌根部放在按压部位胸骨

8、上，另一手平行重叠压在手背上，掌根平行胸骨，保证手掌用力在胸骨上，肘关节伸直、固定，垂直向下按压深度：胸骨下压5-6cm时间：按压与放松相等频率：100-120次/分,胸外按压有效指标,大动脉搏动肱动脉收缩压80mmHg以上面色（口唇）红润知觉, 反射, 自主呼吸恢复瞳孔：由大变小，并有对光反射,初级心肺复苏,开通气道,A,仰卧于地或平板上 清除口及鼻内异物 压额抬颏，头后仰、后屈，打 开气道，便于通气,人工呼吸（B）,吹气持续1秒以上，确保有胸廓起伏正常吸气即可，无需深吸气无论单人或双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例30：2，交替进行尽早气管插管、面罩供氧，纠正低氧血症,人工呼吸,电除颤（

9、D）,建议早期除颤： -心脏骤停早期最常见 心室颤动 -除颤治疗最有效电极位置：胸骨右缘2-3肋间及心尖区 两块电极板之间的距离不应10cm能量选择：单向波能量选择：360J 双向波能量选择：120-200J放电模式：非同步电除颤,总 结,早判断,早复苏,TIME IS LIFE,电 除 颤,defibrillation,中国医大四院心内科,苗 驰,除颤仪的结构与原理,电除颤时间与生存率关系,外加电脉冲,心肌同时去极化电活动停止异位兴奋灶与折返环消除,窦房结重新主导心律,工作原理,模式,同步,非同步,电除颤的分类,位置,体内,体外,方向,单相波,双相波,电除颤与电复律释义,按传统的说法心室颤动

10、的治疗叫除颤（defibrillation）而其他心动过速的治疗叫复律（cardioversion）,单相与双相除颤电流方向图,更好的除颤效果：第一次电击中 双相波的成功率为99 单相波成功率为93更优秀的房颤转复更低的电流： 双相方波除颤能量120J、150J、200J 相当于单相200J、300J、360J更低的心肌损伤和皮肤损伤：通过减低通过心肌峰值电流，从而减轻了对心肌和皮肤损伤,双相波除颤的优势,电除颤的适应症,心室颤动或心室扑动无脉性室速无法进行心电图明确诊断（不能排除室颤或室速）VT的处理多形性VT应按VF处理，予高能量非同步直流电复律对于单形或多形性VT鉴别困难，且病情不稳定许

11、多波形混乱的多形性VT，同步电复律常无法实施,电除颤的能量与方法,能量选择心室颤动：单相波360J；双相波150200J无脉性室速：单相波200J；双相波150J体外电除颤的方法检查除颤器和连线是否完好打开除颤器电源选择非同步电除颤选择能量，充电电极板涂导电膏或用盐水纱布包裹电极板,将电极板紧压在准确位置前尖位：正极放在心尖区（左乳头外侧腋前线胸壁），负极放在胸骨右缘第二肋间前后位：胸骨右 2-3肋间和左背部尖后位：一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有永久起搏器者两块电极板之间的距离不应l0cm 紧贴病人皮肤并稍加压，不能留有空隙呼喊他人离开，确认所有人员没

12、有接触 病床或病人,电除颤的能量与方法,放电立即行5个周期的CPR后检查心律必要时再次电除,电除颤的能量与方法,除颤注意事项,电极板一定涂优质导电胶或包盐水纱布，适当用力将电板紧压在胸壁上（5kg），以减少经胸阻抗两电极板相隔10cm以上，如有植入性起搏器病人，电极板应距起搏器8cm以上除颤后立即作5个周期的CPR，再检查心律除颤不成功者，应考虑和纠正诱发室颤的原因，如细颤应用肾上腺素使其转为粗颤后再除颤,禁忌症（同步电复律）,1、绝对禁忌症（1）洋地黄性心律失常（2）室上性+完全房室传导阻滞（3）“病窦”（4）无奎尼丁（或胺碘酮）维持条件（5）频发阵发性心动过速（6）近期动脉栓塞或超声心动图

13、房内血栓而未抗凝,电除颤与电复律基础,禁忌症（同步电复律）,1、绝对禁忌症2、相对禁忌症（1）洋地黄中毒或低血钾未纠正（2）甲亢未控制（3）心衰未纠正心脏明显增大，或风湿活动，或急性心肌炎,电除颤与电复律基础,电转复术,电转复术是通过心电图上的R波触发同步放电，电脉冲发放落在R波的降支即心室的绝对不应期中，使心肌除极,室性心动过速：单相波100J，双相波5060J；血液动力学不稳定者首选室上速：单相波50100J，双相波3050J；次选心房扑动：单相波2550J，双相波2030J；首选心房颤动：单相波100200J，双相波50100J慢性房颤合并心室率快，症状明显，或房颤引起心衰，洋地黄不能控

14、制心室率心脏手术后新发生的房颤WPW合并心室率极快的房颤可首选,适应征与能量选择,电转复的方法,转复前告知，签知情同意书病人准备：仰卧，吸氧，建立静脉通道麻醉：如患者意识清楚，应给予地西泮1030mg，静注选用同步放电模式电转复出现室颤时应立即行非同步电除颤非紧急电转复者转律前抗心律失常治疗、抗凝治疗；转律后用药物维持转复前注意离子，防止低钾血症余同电除颤,电转律禁忌证,洋地黄中毒引起的心律失常室上性心律失常伴高度或完全AVBSSS综合征伴发的慢-快综合征阵发性心动过速反复频繁发作者低血钾未纠正者感染和风湿活动没有控制者心功能极差，心胸比55%，年龄大，病史长,电复律的并发症,心律失常心肌损伤

15、低血压肺水肿肺和体循环栓塞皮肤灼伤,谢谢！,附,妊娠并发室上性心律失常,大约50 %的妊娠妇女可有房性早搏 , 通常为良性 ,能耐受妊娠期间 ,持续性心律失常较少见 ( 23) , 其中阵发性室上速发作症状加重者约占20%几乎所有常用的抗心律失常药均可不同程度穿透胎盘屏障 ,因此必须考虑到药物对胎儿的不良作用,室上性快速心律失常治疗指南,由于缺乏妊娠妇女中的对照研究 ,所有抗心律失常药都应视为可能对胎儿有一定的毒性 , 应尽可能避免使用 , 尤其在妊娠头3个月内症状轻 、无结构性心脏病者应以劝慰为主 ,仅在症状难以忍受或心动过速引起血流动力学障碍时才予抗心律失常药干预,妊娠并发室上性心律失常,

16、室上性快速心律失常治疗指南,对于怀孕前已存在有明显症状的室上速发作的妇女 ,应尽可能在怀孕前作导管消融治疗 对于已怀孕而药物治疗无效或难以耐受发作症状的患者 , 必要时也可在妊娠中期 ( 第46个月 )作上述治疗,妊娠并发室上性心律失常,室上性快速心律失常治疗指南,一般发作的处理：刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（Valsalva法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速。药物治疗：腺苷 6mg加入25ml葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予12mg快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑

17、制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。,心律失常紧急处理专家共识2013,其它：静脉-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉美托洛尔可以12mg/min的速度静脉给药，用量可达5mg。间隔5min，可再给5mg，直到取得满意的效果，总剂量不超过1015mg。西地兰首次剂量0.40.6 mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；24小时后可再给予0.20.4 mg。总量可达1.01.2 mg。食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。具体方法见急性

18、心律失常处理常用技术。,心律失常紧急处理专家共识2013,特殊情况下室上速的治疗：孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复。当其它措施无效或不能应用时，可应用药物治疗，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。,心律失常紧急处理专家共识2013,持续性单形室速:有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。电复律前是否需要镇静取决于患者的意识状态。复律能量可从双相波100J，单相波150J开始，无效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波200J，单相波360J。血流动力学稳定的患者也可首先使用电复律,心律失常紧急处理专家共识2013,