1、脂肪块栓塞冠脉穿孔患者1例,李 谦,安徽省亳州市人民医院,患者资料,患者：王XX，女，66岁主诉：冠脉支架术后1年，再发胸痛1周既往史：高血压病10余年，无糖尿病、高脂血症等病史， 无烟酒不良嗜好，1年前因心绞痛于前降支植入1枚 支架；辅助检查： 发作时心电图：窦性心律，II、III、avF及I、avL、V4-V6 导联ST段压低、T波倒置； 实验室检查:TnI、MYO及CK-MB无进行性升高。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 PCI术后 2.高血压病3级 很高危,CAG结果 （左冠）,结合心电图表现，考虑罪犯血管为回旋支,CAG结果（右冠）,PCI过程右冠,2.0mm球
2、囊预扩张闭塞段,PCI过程右冠,植入2.5mm支架,PCI过程右冠,导丝致冠脉远端穿孔！（Ellis II型）原因：撤支架囊时Runthrough导丝过分前行！,PCI过程右冠,穿孔仍旧存在，患者无不适感，心电血压稳定，错误判断为单纯心肌染色,2.512mm后扩球囊扩张支架膨胀不全处而后选1.5mm球囊对穿孔处反复、持续小压力扩张,PCI过程处理回旋支,2.0mm球囊预扩并植入3.0mm支架,PCI过程回旋支,后扩张及最终结果,患者诉胸闷，血压进行性下降！,复查右冠，穿孔加重，心肌染色消失，可见心包透亮带，心包积液！,立即行心包穿刺,复查造影，穿孔进一步加重，可见明显造影剂喷射状流入心包，进展
3、为Ellis IIIA 型穿孔,下一步该怎么办？,策略一：继续反复尝试1.5mm球囊低压力持续扩张结 果：失败！策略二：经血栓抽吸导管向靶血管推注明胶海绵颗粒结 果：失败！原 因：明胶海绵颗粒阻塞于抽吸导管起始端，无法前行。策略三：自体取脂肪块栓塞结 果：成功！效果显著，患者心电血压逐步得到平稳。,脂肪块栓塞 切取脂肪块,右大腿内侧切开约1.5cm纵向切口约0.5cm深度切取23mm大小脂肪块,脂肪块栓塞脂肪块后续处理,将脂肪块从导丝尾端穿着于导丝上拟利用球囊将脂肪块推送至穿孔处,脂肪块栓塞过程,利用球囊将脂肪块推到穿孔部位,脂肪块栓塞结果较为理想,效果立竿见影，患者心电血压逐步得到平稳,个人体会,1.对于导丝所致穿孔要准确判断心肌侧还是心包侧，是单纯心肌 染色还是流入心包，不可大意；2.脂肪块要整体，穿上导丝后应用手左右适度牵拉并充分打开Y阀 开口，避免脱落、造成主干血管栓塞并发症；3.脂肪块应根据靶血管直径切取，大小适中，过大受阻于推进通 道内或冠脉主干内，过小则不能有效栓塞靶血管；4.脂肪块到位后应先造影，明确栓塞成功后先将导丝撤入球囊 内，利用球囊头端顶住脂肪块，防止后移脱位，复查造影确定 栓塞成功后球囊导丝一并撤出。,吸取教训！,PCI过程中始终注意手中的Y阀、导管的头端及导丝的头端；注重规范、轻柔的操作，细节决定成败。,谢谢大家！,
