1、血液透析导管的建立,建立一条有效的血液透析通路是血液透析顺利进行的前提。血液透析通路是尿毒症患者的生命线。血透护士是维护维持性血透患者生命线的第一使者。,血管通路分类,临时性通路：直接动静脉穿刺 （已淘汰） 动静脉外瘘（已淘汰）无涤纶套的中心静脉导管（临时导管）半永久性通路： 带涤纶套的中心静脉导管（长期导管）永久性通路：自体动静脉内瘘移植血管内瘘人造血管内瘘,临时导管适应证,1、 有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。2、 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。3、 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。4、 内瘘成熟前需要透析的患者。5、 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。6、
2、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。7、 其它原因需临时血液净化治疗。,临时导管禁忌证,无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1、 广泛腔静脉系统血栓形成。2、 穿刺局部有感染。3、 凝血功能障碍。4、 患者不合作。,长期导管适应证,1、 肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者。2、 心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。3、 部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路。4、 病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者。,长期导管禁忌证,无绝对禁忌证1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。2、 患
3、者不能配合，不能平卧。3、 患者有严重出血倾向。4、 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。5、 既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。,术前评估,1、 患者能否配合。2、 是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。3、 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。4、 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。5、 操作可在手术室或治疗室内进行。6、 操作应由经过培训的专业医生完成。,器材及药物,1、小切开包(要求深静脉置管包，内含无菌大铺巾、大洞巾、手术衣） 穿刺针、缝皮针、缝线、小尖刀片等。2、导管 导丝、 扩张器、肝素帽、敷贴等。3、 注射器（5ml*4、10
4、ml*2、20ml*2）4、无菌手套、治疗巾、记号笔5、 碘伏、利多卡因 一支、肝素钠一支和生理盐水（冲洗用）一瓶。,操作方法 （临时）,以常用的钢丝导引置入法为例 1 、 根据穿刺部位采取不同体位， 颈内V-去枕仰卧，肩部垫高，外展，头部后仰20-30，脸转向对侧。 头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性。 股V-仰卧位，屈膝、大腿外旋外展 45，不能平卧可半坐位 锁骨下V-上肢垂于体侧并略外展，头低足高 15， 肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧。2、 穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。3、 戴无菌手套。4、 0.5%1%利多卡因局部浸润麻醉。,操作方法,5、 采用穿刺针或套管针静脉穿刺
5、，穿入静脉后有静脉血液抽出。 穿刺点： 颈内V-胸锁乳突肌颈下三角顶点，颈A搏动外侧0.5cm处，乳头方向 股V-腹股沟中点，股A搏动最强点内侧0.5cm-1cm，腹股沟韧带下2cm-3cm，向脐或剑突的方向6、 固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。7、 应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。,操作方法,8、 插入导管：取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心静脉。9、 抽出导引钢丝。10、 分别检查导管各腔血流是否通畅。11、 用 0.20.4mg/mL 肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。12、 将导管缝合固定到皮肤
6、上。13、 局部行无菌包扎。,导管尖端位置,颈部无袖套导管管理想位置上腔静脉与右房交界上1-2cm,股静脉置管理想位置-下腔静脉内,带袖套导管尖端位置可进入右心房,导管规格选择,置管途径不同，需置入长度不同股静脉导管插管深度应19cm颈部左侧置管应选用较右侧长的导管（24cm）患者身高、胖瘦不同，导管长度不同,常见并发症及处理,早期并发症出血气胸导管位置不良或异位（导管功能不良）远期并发症导管相关感染血栓形成和血管狭窄（导管功能不良）导管破损或脱出,早期并发症,1、误穿动脉、出血/血肿： 拔针，局部冷敷压迫止血后重新穿刺推迟透析或无肝素透析如气管偏移，应避免立即在对侧颈部置管,早期并发症,2、
7、气胸/血胸：多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者1） 临床表现 一般发生局限气胸，可无症状，自行闭合。 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。2）预防及处理 防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深少量气胸可观察穿刺抽吸或闭式引流必要时手术,早期并发症,3、导管异位，位置不良旋转导管，在X线引导下调整导管位置血透中动静脉反接、改变病人体位,其他早期并发症,4、心律失常1） 原因：导丝插入过深或导管过长。2） 临床表现：多为窦性心动过速或房颤，且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。3） 预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管 ；操作可在心电监护下进行。,其他早期并发症,5、 窒息1） 原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管。2） 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。3） 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。,谢谢,
