1、 西北大学中青年 骨干 教师 2018 年 海外 教学专题 研修 班 申 请 表 研修 高校 姓 名 所在 单位 入校时间 填表日期 年 月 日 填 表 说 明 1请 申请人 和 所在单位 实事求是地填写表中内容。 2照片为 2 寸近期免冠彩色照片 （ 3.5cm 3.5cm，分辨率不低于 300dpi） 。 3 “年度考核结果 ”填 写 入校以来 年度考核结果。 4 “ 所在 单位 党委政审意见 ”由所在单位党委签署意见并加盖党章，“ 所在单位推荐意见”由所在单位行政签署意见并加盖行政章。 姓 名 性 别 出生年月 照 片 民 族 籍 贯 出 生 地 入 党 时 间 参加工作时间 健康状况
2、工作单位及 职 务 专业技 术职务 熟悉专业 有何专长 学历 学位 全日制 教 育 毕业院校 系及专业 在 职 教 育 毕业院校 系及专业 教育经历（从本科填起） 起始时间 终止时间 院校 专业 学历学位 工作经历 奖励情况（获得校 级以上重要奖项或荣誉称号） 奖项（荣誉称号）名称 授予单位 时间 奖励级别 年度考核结果 家庭主要成员情况 称谓 姓名 年龄 政治面貌 工作单位及职务 教学方面获得的荣誉、成果、奖励情况 序号 类别 名称 获得 时间 等级 工作设想 （ 如何圆满完成研修任务，如何在今后的工作中 体现 ，如何 进一步提升教学工作 ） 本人承诺以上信息均真实有效。 申请人 签字： 年 月 日 所在 单位 党委政审意见 ： 单位负责人签字： 单位（公章） 年 月 日 所在单位推荐意见 ： 单位负责人签字： 单位（公章） 年 月 日 其他有关信息 推荐人选 姓名全称 身份证号 通讯地址 邮政编码 办公电话 移动电话 传 真 电子邮箱 是否持有 因公护照
