社区医生培训个案管理与随访.ppt

1、重性精神疾病患者随访管理,西安市精神卫生中心 罗园园,为什么要开展个案管理？,精神疾病的特点需要：复杂、慢性精神疾病患者的需求：需要多种帮助社区管理的需要,什么是个案管理(case management),一种协调性社区保健模式，为在社区生活的精神病人提供以医疗保健为主的综合服务满足病人因病况不能完成的生活和社会需求通常由一支团队提供，包括医生、社区护士、心理咨询师、职业治疗师、社会工作者等由其中一人直接与病人接触，提供服务,其他人共同参与,精神科“个案管理”产生的背景,1960年开始“去机构化运动”（Deinstitutionalization），从美国欧洲澳洲全球精神卫生服务地点的变化：从

2、医院延伸到社区精神卫生服务内容的变化：从“以医院为中心”到“以患者为中心”多种服务机构和服务项目相继建立需要一种管理模式来协调多种服务,精神病人,职业训练,婚育问题,经济保障,专科医疗,住房问题,心理调试,教育问题,法律问题,生活技能,社会歧视,人际关系,通科医疗,个案管理员,通常由护士或社会工作者担任因服务方式不同，每个个案管理员负责的患者从10-50人不等直接与患者和家属会面，提供连续服务,案主,接受个案管理服务者通常为生活在社区，有躯体或精神残障，导致生活或社会交往不能完全自立的慢性病人。,个案管理员与病人之间关系,可获得性一旦紧急情况出现，病人和家属都能随时找到个案管理员灵活性服务人员

3、应对病人和家属不断变化的需要做出反应，而不是机械地遵循某一特定的理论或服务模式保持乐观带动病人积极地投入到康复过程当中,个案管理的五大功能,评估病人的需求制定计划以满足上述需求提供综合服务监督并评估服务体系随访并对病人进行评价,个案管理员的工作内容,对病人的精神状况进行连续监测为病人和家属提供疾病和治疗的相关知识帮助病人合理用药，控制症状，减少住院为继发性疾病和精神疾病共病的发生寻求治疗协调和解决病人在人际交往、住房、教育、就业、财务保障等方面遇到的问题，帮助其重建正常生活,开展个案管理的目的,为社区精神疾病患者服务较少住院有效改善患者的结局提高精神康复水平是较为经济的管理模式,个案管理的原则

4、,是全面的服务：是基于社区长期照料服务 是连续的服务：照顾到患者的流动性是综合性的服务：协调各种资源的服务是灵活性的服务：适应变化的服务 这种以病人为中心的协调服务称为 个案管理,使患者得到尽可能恰当的治疗和支持 通过： 正确的评估 制定合理的个体服务计划 正确的康复目标和策略 及时地监测和回顾 联系和协调各种服务,个案管理者要对患者的病情变化和不同的需求做出反应不断调整自己的角色：治疗者角色、指导角色、协调角色等等,个案管理的任务,注重与患者的关系为中心与患者家庭保持联系与其它部门的相关人员的联系尽早建立治疗联盟个体服务计划的制定和实施精神状况和康复状况的评估心理教育药物管理和监督,个案管理

5、的效果评估,患者和家庭的评价是最重要的客观指标 再住院率的减少 康复水平的提高 生活满意度的提高 就业率的提高,中 心 任 务,个体服务计划的制定和实施,个体服务计划的内涵,Individual Service Plans: 全程服务中非常主要的一环，是患者回归社会的实际通道和阶段路标。,Individual：个体,每个人的情况都是不一样的，所以ISP是针对个人的，是个体化的ISP的主体是患者，所以，患者需求是第一位的医生、护士的想法不一定是患者的想法，不能替代患者制定ISPISP要靠患者来实施完成，因此，医患之间相互理解就是成功的保证,Service ：服务,服务提供方（医护）所能创造的是客

6、观条件，服务的需要方（患者和家属）是实现目标的主观一方提供的服务应该是患者所需要的，而非供方有条件提供的（患者点菜制），因此对供方的挑战性极大！服务提供方要不断学习、不断创新、不断提高，才能满足患者的需要。,Plan：计划,积极鼓励为主充分发掘现有资源按照程序进行 制定ISP最重要的原则是医患双方必须共同工作，协商完成。,在个案管理中，个案管理员充当了私人医生、健康管理员和康复师的角色。由于患者的不同特点和需求，制定不同的服务计划，应用不同的康复策略。所以，个案管理中要针对不同患者作出不同的带有医疗、康复等方面的综合性的个体服务计划，以达到使患者回归社会为最终目的。,ISP中包括哪些内容,一个

7、完整的个体服务计划包括以下几个环节： 现况评估明确问题确定改进目标确定成功的指标确定达到目标的策略各环节中患者、家属和个案管理员的责任进展检查的时间表,环节一：评估现况,ISP是基于综合的评估之上。对患者的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。由于每一位精神残疾者的社会功能缺损是不同的，所以有效的康复措施是针对个体的、具体而实际的功能缺损情况来进行的。通过评估，找出精神康复方面的主要问题，为日后实施康复策略提供依据。,评估领域,尽量全面，侧重发掘可用的资源和患者的潜能。精神症状 家务劳动 家庭关系 职业与学习 社会人际交往 社区适应 个人日常生活 躯体疾

8、病 药物副反应 ,精神症状-有利方面,没有思维障碍对精神症状有自知力对应激良好应对自尊、自信；对社会和家庭生活满足感有动机向着现实的治疗目标和回归社区作努力有兴趣与治疗人员保持良好关系,精神症状-有利方面,既往治疗效果好，治疗依从性好能够适当的为自己维护权利有动机参与闲暇活动和娱乐活动对运动、锻炼、阅读、看电视、听音乐、看电影、购物感兴趣没有攻击、自杀的严重问题有反对暴力行为的伦理道德观没有服用毒品问题或者酒精依赖问题；不饮酒达一年以上,家庭关系-有利方面,日常家庭中担负起作用参加家庭娱乐讨论家庭事务夫妻间相互交流，共同处理家务，相互关爱对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，关心子女关心父母兄

9、弟姐妹家庭和朋友积极支持患者，参与对患者的照料,个人日常生活-有利方面,能够保持个人身体卫生衣饰、住处的整洁大小便习惯正常进食正常,家务劳动-有利方面,分担家务烧菜做饭洗涤打扫,职业与学习-有利方面,有中等以上的智能能够阅读、书写，高中或者大专毕业能够独立生活; 个人生活料理独立完成有一份工作，或具有找到工作的职业技能有工作和职业活动的能力做事有质量和效率遵守纪律和规章制度努力完成生产任务在工作中与他人合作发展新的兴趣或计划。,社区适应-有利方面,能够自理生活与周围人相处融洽愿意继续依从药物治疗治疗有效接受定期监测随访有良好的社区支持网络；可以安置回到社区有经济来源(如：有满足基本生活需要的资

10、源)有人督促其使用精神药物治疗，有监护人,躯体疾病-有利方面,无严重躯体疾病躯体疾病得到有效治疗治疗依从性好有疾病相关知识躯体健康良好定期体育锻炼,药物副反应-有利方面,无严重药物副反应药物副反应得到有效处理治疗依从性好有药物副反应相关知识,环节二：明确问题,从评估中阐明目前的问题“优先的领域是什么?”“现在它如同什么?” 分类列出问题清单，由易到难，首先找出有可能解决的、最迫切解决的问题。,明确主要问题，是为提供各项服务的依据。在不同阶段，主要问题就可能不同，一般来讲，每一次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜。e.g.某个病人评估的结果是病情不稳定，家庭成员对治疗失去信心。那么主

11、要问题就是治疗问题、家庭对疾病的态度问题。,社区病人常见问题:,1 心理损害:（1） 精神病性症状（2） 心境障碍（3） 注意涣散 （4） 动机缺乏（5） 人格问题（6） 进食障碍,2 社会技能:（1）人际交往的技能受限（2）不知道社会常规（3）不良的沟通技能（4）不适当的性行为,3 暴力:（1）威胁和攻击（2）杀人（3）自杀（4）纵火,4 日常生活和职业技能:（1）不良的工作技能（2）不良的工作态度（3）不良的个人卫生保健技能（4）缺乏技能照顾自身（5）缺乏基本生存技能,5 物质滥用:（1） 酗酒 （2） 多种成瘾物质滥用（3） 镇静催眠药滥用（4） 尼古丁成瘾,6 躯体的损害:（1）高血压

12、 （2）糖尿病 （3）迟发性运动障碍（4）药物过敏反应性（5）计划生育（6）牙齿的问题,7、其它的损害:（1）无家可归（2）虐待配偶（3）被监禁（4）贫困的问题（5）违法的问题（6）监护需要,环节三：确定康复目标,制定一些 SMART 目标（近/远期目标）具体的 Specific可测量的 Measurable可达到的 Achievable相关的 Relevant及时的 Timely“ 我们想什么?” “我们想改变什么?”,e.g.某个病人的主要问题是始动性差，个人生活非常懒散被动。他的近期目标就是主动料理个人生活，远期目标可能是参加社区活动。,环节四：确定成功的指标,制定客观指标来检验康复的效

13、果切合实际，可操作性e.g.对生活懒散的病人，康复成功指标可能是：按时起床，每周洗澡一次，自觉洗漱。 对于几乎完全康复的病人，康复成功指标可能是：成功就业，走入社会。,环节五：采取的策略,发展一些策略和干预“什么是我们要做的?”“我们将如何做?”,环节六：各环节中病人、家属、个案管理员的责任,识别人们对实行每个目标的责任“涉及到谁?”“谁在做什么?”制定ISP最重要的原则是病人、家属、个案管理员必须共同工作，协商完成。 在个案管理中，病人、家属和个案管理员都是非常重要的角色，缺一不可。,环节七：进展检查的时间表,设定每个目标完成的时间及回顾日期“我们要努力多长时间?”根据病人特点，确定检查时间

14、表，可以数周或数月检查一次进度，评估效果。,回顾发生了什么并设定新目标 “什么有效?”“我们需要改变什么?,常规回顾是重要的是小组讨论患者情况的基础确保开展最全面的服务计划确保患者得到最好的照料使成员在服务计划中得到支持,个体服务计划是社区服务中必需的一部分他们告知为患者服务的方向在与患者,照顾者及其他小组成员的合作中得到发展 常规回顾(每六个月一次)是必要的,以便确保给予的照顾是目前所需和目标所指向的,ISP七步法,ISP的实施过程主要有七个步骤，简称七步法： 评估现况 明确问题 确定目标 成功指标 达标策略 设定责任 考评进度,ISP七步法,1评估现况：尽量全面，侧重发掘可用的资 源和患者

15、的潜能。2明确问题：分类列出问题清单，由易到 难，首先找出有可能解决的问题。3确定目标：最好先设定总目标，再分步设 定阶段目标，每一阶段的目标都不能多。,ISP七步法,4成功指标：指标要量化，可考评，循序 渐进。5. 达标策略: 可行，是患者愿意采纳的。6. 设定责任：分工要明确，设定之后不要 轻易破坏。 7. 考评进度：鼓励为主，先考评是否完成，患者完成了ISP时要及时鼓励/奖励肯定成绩。然后进入下一个ISP的制定。,ISP七步法,对没有完成者要首先询问原因不要首先责备患者再根据情况检查是否ISP制定的不合理或是合作团队中谁没有尽职尽责最后进行目标调整，保证能够完成。(等于重新制定一次）所有

16、的评估和ISP实施都要有记录,随 访,根据分级管理等级评定标准，不同等级 的患者进行不同的随访措施。,精神疾病患者一级管理,一级管理患者管理等级评定标准发作期、急性治疗期、病情反复、疾病复发者,管理措施了解、掌握患者的症状、诊断、危险性和治疗需求；与监护人共同制定对患者个体化管理治疗看护与管理计划，明确监护人看护管理职责；每两周随访一次，随访形式：家访； 及时发现患者病情变化、治疗依从性、对社会或自身的安全性、药物副反应等方面变化，报告上级精防医生或相关部门，并根据指示处理；对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依从性教育、有关精神疾病和药物副反应的健康教育；随着患者的危险性降低、症状减轻、自知力

17、和功能的恢复程度，看护与管理计划的重点随之调整。,精神疾病患者二级管理,二级管理患者管理等级评定标准治疗后症状控制半年以上、两年以内，能按照医嘱维持治疗，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；病情稳定半年以上、三年以内，拒绝按照医嘱维持治疗者；同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；治疗或者个人生活料理需要别人督促者。,管理措施了解、掌握患者的症状、诊断、危险性和治疗需求；每月随访一次， 随访形式：家访；与监护人共同制定对患者个体化管理治疗看护与管理计划，明确监护人看护管理职责；对患者提供心理支持，指导和督促患者按医嘱接受药物治疗、介绍到康复机构接受系统康复训练，

18、参加各项康复活动；对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依从性教育、认识药物治疗意义，有关精神疾病和药物副反应的健康教育；随着患者的危险性降低、症状减轻、自知力和功能的恢复程度，看护与管理计划的重点随之调整。,精神疾病患者三级管理,三级管理患者管理等级评定标准病情稳定两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；病情稳定三年以上、五年以内，拒绝按照医嘱维持治疗者，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,管理措施两月随访一次，随访形式： 家访、电话、信访；对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依从性教育，认识药物治疗意义；对患者提供心理支持，

19、指导和督促患者按医嘱接受药物治疗，参加各项康复活动；对家庭提供个人生活能力、家庭职能训练、社会交往训练、学习劳动训练、职业技能训练等具体的康复指导；,精神疾病患者四级管理,四级管理患者管理等级评定标准 病情稳定五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。管理措施半年随访一次。随访形式： 家访、电话、信访；提供连续性心理支持，帮助分析处理所遇应激， 帮助患者解决社交和工作上的困难,随访工作技术指导常用的随访方式：面对面随访、电话随访。个案管理人员应具备高度的责任心、同情心，衣着庄重大方。随访前应熟记随访表中各项内容。随访前，首先与监护人联系，介绍自己的身份，说明来意，征求监护

20、人意见后采取适当的随访方式。,随访过程中，熟练掌握沟通技巧，以社区健康指导员的身份与患者及家属进行交谈沟通，直话曲说，避免直击症状 ，保护隐私。随访过程中不得携带随访表，对随访重点信息做笔记本小记。对危险行为要准确记录发生的时间、地点、经过、后果。 随访后24小时内完成随访表格记录，表格书写工整，清晰。,尊重,完整接纳 一视同仁 以礼待人 信任对方 保护隐私 以真诚为基础,倾听 1、用心听 2、适当反应鼓励性回应 言语 非言语,社会功能缺陷筛选量表(SDSS),社会功能缺陷筛选量表(SDSS)，来源于WHO制订试用的功能缺陷评定量表(DAS,1978)。由我国十二地区精神疾病流行学协作调查组根

21、据DAS的主要部分翻译并修订。主要用于评定精神病人的社会功能缺陷程度。以后，在许多社区精神医学的调查以及全国残疾人抽样调查(1988)中，均应用SDSS作为评定工具。,项目和评分标准,SDSS共包括10个项目。 每项的评分为O2分：(0)为无异常，或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷；(1)为确有功能缺陷；(2)为严重功能缺陷。有些受检者若干项目可能不适用，如未婚者的第2和第3项评定，可记(9)，不计入总分。原规定评定时间范围为最近一月。我国十二地区精神疾病流行学调查规定： 总分2分为有社会功能缺陷。,1、职业和工作,指工作和职业活动的能力，质量和效率，遵守劳动纪律和规章制度，完成生产任务，在工

22、作中与他人合作等。(1)水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；(2)无法工作，或在工作中发生严重问题，可能或已经被处分。,2、婚姻职能,仅评已婚者。指夫妻间相互交流，共同处理家务，对对方负责，相互问的爱、支持和鼓励。(1)有争吵，不交流，不支待，逃避责任；(2)经常争吵，完全不理对方，或夫妻关系濒于破裂。,3、父母职能,仅评有子女者，指对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，以及关心予女的健康和成长。(1)对子女不关心或缺乏兴趣，(2)根本不负责任，或不得不由别人替他照顾孩子。,4、社会性退缩,指主动回避和他人交往。(1)确有回避他人的情况，经说服仍可克服；(2)严重退缩，说服无效。,5、家庭外

23、的社会活动,指和其它家庭及社会的接触和活动，以及参加集体活动的情况。(1)不参加某些应该且可能参加的社会活动(2)不参加任何社会活动。,6、家庭内活动过少,指在家庭中不干事也不与人说话的情况 (1)多数日子至少每天有两小时什么也不干；(2)几乎整天什么都不干。,7、家庭职能：,指日常家庭活动中应起的作用，如分担家务、参加家庭娱乐、讨沦家庭事务等。(1)不履行家庭义务，较少参加家庭活动(2)几乎不参加家庭活动，不理家人。,8、个人生活自理,指保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。(1)生活自理差；(2)生活不能自理，影响自己和他人。,9、对外界的兴趣和关心,了解和关心单位、周围、当地和全国的重要消息和新闻。(1)不大关心；(2)完全不闻不问。,10、责任心和计划性,关心本人及家庭成员的进步，努力完成任务，发展新的兴趣或计划。(1)对进步和未来不关心；(2)完全不关心进步和未来没有主动性，对未来从不考虑。,注意事项,谢谢！,