1、社区获得性肺炎,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价,定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,CAP与HAP的区别,CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1,呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP是最常
2、见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变,现 状,变 迁,我国人口结构老龄化,老年CAP患者逐年增多,老年CAP患者常存在误吸,吸入性肺炎患者逐年增多,支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进,非典型病原体检出率逐年增加,抗菌药物广泛应用合并其他疾病的比率增高,细菌耐药率逐年增加,CAP诊治面临新挑战,病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP),8,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价,CAP临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加
3、重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,CAP临床诊断依据,以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断,排除诊断非常重要,常见的CAP致病菌,肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌,青壮年，无基础疾病：,老年人、有基础疾病：,肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌革兰氏阴性杆菌,不需要住ICU的重症肺炎,肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血
4、杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌混合感染（厌氧菌）呼吸道病毒,需要住ICU的重症肺炎,肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌军团菌呼吸道病毒,总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志 2006；29（1） 3-8,肺炎支原体,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌,16,目前CAP常用检测手段,病原学检测结果诊断：确定,血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本104 CFU/
5、ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）,病原学检测结果诊断：有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ +
6、 + +）；合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3天内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024,病原学检测结果诊断：无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）痰培养为多种病原菌少量（ + + +）生长,细菌学监测的患者群,门诊患者不推荐进行细菌学检查住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病原体感染或危重患者个体：预测更换抗生素的可能和/或改
7、善患者预后的可能,内容提要,基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价,何谓严重感染？,严重全身感染(Severe sepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症,23,收入ICU重症肺炎诊断标准,主要标准（1条） 需有创机械通气 有脓毒症、休克，需要血管活性药,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,收入ICU重症肺炎诊断标准,次要标准（ 3条） 呼吸频率30次/分 PaO2/Fi
8、O2比值250 多肺叶浸润，24-48小时病变范围扩大50% 意识障碍定向力差 氮质血症（BUN水平20mg/dL） 白细胞减少 （WBC4000/mm3） 血小板降低 （Pt100，000/mm3） 低体温（T 50y 4周内吸收 30%严重程度轻中症CAP34周重 症CAP10周,41,影响肺炎消散速度的因素,基础疾病免疫状态,42,肺部感染微生物治疗疗程,感染病原或类型 疗 程肺炎链球菌肺炎 热退后35天（最短5天）肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达6周葡萄球菌肺炎 34周卡氏肺孢子虫肺炎：AIDS 3周其他免疫抑制宿主 2周军团菌、支原体、衣原体肺炎 23周肺脓肿 通常46周（热退后45天改口服）,43,肺部感染抗微生物化疗疗效评价,微生物疗效和临床疗效一致，但由于微生物学诊断困难，临床疗效更重要临床疗效 全身体温、器官功能、神志、血象 局部影像学、脓痰、血气、肺顺应性、 气道阻力等影像学是重要指标，但非唯一指标,谢谢！,
