1、 “2017广州慈善人物影响力榜 ”申报表 参评人基本信息 姓名 性别 出生年月 照片 （小一寸） 民族 文化程度 政治面貌 工作单位 固定电话 移动电话 电子邮箱 参评方式 推荐 自荐 推荐单位信息（自荐者不需填写此栏） 推荐单位名称 推荐单位地址 联系人 联系电话 联系邮箱 捐赠和个人志愿服务信息 个人投身慈善活动年限 年 累积捐赠 万元 其中 ：累积捐赠现金及有价证券 万元；捐赠物资折价 万元； 2016年 9月 5日至2017年 9月 4日 捐赠 万元 其中：累积捐赠现金及有价证券 万元；捐赠物资折价 万元； 2016年 9月 5日至 2017年 9月 4日 累计志愿服务时间 小时 ;
2、 历年累积志愿服务时间 小时 参评人主要慈善贡献及事迹 （文字简练、重点突出，1500字左右） 所获荣誉 （按照时间由近及远的顺序填写） 相关新闻报道链接（不超过10条） 承诺 （自荐人） 本人自愿参加“ 2017 广州慈善榜”活动，保证所提供材料真实、准确。 自荐人（签名）： 日期： （推荐机构） 本机构承诺对所推荐材料的真实性负责。 推荐机构单位（盖章）： 日期： 证明材料清单 1必须提供：个人正面照片 1 张及参加慈善活动照片 5-10 张，照片材料请提供 JPEG格式； 大小不低于 2M； 捐赠票据及曾获得各种慈善奖、志愿服务证书等证明材料（扫描件）。 2可选提供：媒体报道材料、慈善奖以外的荣誉证明、相关音像资料（光盘或视频文件）等。 3以上材料在线上传压缩包，按照 “姓名 ”+申报 “广州慈善人物影响力榜 ”命名打包发至 ；纸质申报表及相关证明材料（一式两份）邮寄至广州市慈善会（地址：广州市西湖路 99号 1016室，邮编： 510030）；联系人： 余钰莹、张洪 升 、 吴玉平，联系电话： 83192016、 83371918。 评委会意见 盖章： 年 月 日 备注
